[转载]小儿惊泻论治

泄泻乃小儿最常见的消化道疾病，是以大便次数增多，粪质稀薄或如水样为其主证。多见2岁以下的婴幼儿，年龄愈小，发病率愈高。惊泻是指小儿卒受惊恐，肝脾不调所致的泄泻。因病情单纯，临床报道不多。但临床也常见因辨治不当，致使病情迁延不愈而严重影响小儿发育不良者，故特报道如下。

1 惊泻的临床特征

惊泻是婴幼儿泄泻中的一个类型，好发于6个月以内的婴儿。临床特征为大便泄下青稠不化有沫，水份较多，每天少则4-5次，多则10余次，便时稍有不畅感，平素胆怯易惊，寐时多汗，容易罹患外感，多有湿疹病史，精神尚可，胃纳欠振，舌苔多簿白或薄腻，指纹淡紫，若不注意调治，往往缠绵难愈。祖国医学儿科典籍中曾有记载，如《小儿卫生总微方论》曰：“泻色青，发热有时，睡卧不安者，此惊泻也。”《证治准绳》谓：“惊泻粪青如苔，稠若胶黏，不可便止……”。指出惊泻以人便色青，稠黏不化为主要特征。

2 惊泻的病因病机

引起小儿泄泻的原因颇多，如内伤饮食，感受外邪，脾胃虚弱等均可致泻。而泄泻之本在于脾胃。《景岳全书·泄泻》曰：泄泻之本无不在于脾胃，盖胃为水谷之海，而脾主运化，使脾健胃和，则水谷腐熟，而化气化血，以行营卫，若饮食失节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气，不能输化乃至合污下降而泻利作矣。说明脾胃功能的失调是泄泻发病的关键。小儿初生，脏腑娇嫩，气血薄弱，脾之运化功能未之健全，形成小儿“脾常不足”之生理特点。明代儿科医家万全曰：“脾常不足者，脾司土气，儿之初生，所欲食者乳耳，水谷未入，脾未用事，其气尚弱，故日不足。不足者，乃谷气之自然不足也。”又曰：“儿之初生，脾薄而弱，乳食易伤，故日不足也。”另一方面，小儿是纯阳之体，生发之气旺盛，生机蓬勃，表现出“肝常有余”的迹象。万全曰：“肝属木，旺于春，春乃少阳之气，万物之所资以发生者也。儿之初生日芽儿者，谓如草木之芽，受气初生，其气方盛亦少阳之气方长而未已，故曰肝有余。如有余者，为阳自然有余也。”由上可见，“肝常有余，脾常不足”，均是小儿的生理特点，亦即《幼科发挥》所云：“本脏之气”之所谓。然而正是“肝常有余”、“脾常不足”的生理特点，为肝木犯土，肝脾不调所致之惊泻埋下了契机。肝属木，脾属土，土生木，木克土。肝有余而脾不足之小儿卒受惊恐则易致肝气横逆，传克于脾，脾运失职而成惊泻。幼科《证治准绳》有云：“小儿惊泻者，肝主惊，肝木也，盛则必传克于脾，脾土既衰，则乳食不化，水道不调，故泄泻色轻。”故说：“肝常有余，脾常不足”，既是小儿的生理特点，亦是小儿惊泻的病理基础。而恰遇惊恐是惊泻的诱因，亦是必然的致病条件。

3 惊泻的临床辨证与治疗

3.1 辨证分型  脾虚肝旺为惊泻的主要病机，但由于患儿的体质有所不同，所致的惊泻亦就有以肝强为主受惊，横逆犯脾致泄者与以脾弱受惊，肝木乘脾致泄者之不同。二者在症状与治疗上也因而有所区别。前者症见患儿平素心肝火旺，夜寐不安，多哭易惊，躁扰不宁，泻时腹痛，质稀薄，色青而稠，秽气较重，有泡沫，小便量少，胃纳不佳，舌淡苔薄白，指纹淡紫。后者因素体脾胃虚弱，再受惊恐而起。症见面色萎黄，卷怠乏力，胆怯易惊，食欲不振，大便溏薄或如水样，有泡沫，气味秽臭。

3.2治疗主方  肝强受惊，横逆乘脾型，治以泄肝镇惊助以扶脾，采用刘草窗的“痛泻要方”为基本方进行加减：双钩藤(后下)、防风、炒白术、杭白芍、陈皮、煨木香、辰茯苓、扁豆衣、扁豆花、焦曲。脾虚受惊，肝气乘脾型，治疗以扶脾为主，佐以疏肝。方以《医宗金鉴》的“益脾镇惊汤”化裁：双钩藤(后下)、杭白芍、辰茯苓、太子参、炒白术、炒扁豆、煨木香、焦曲、炒桑叶、玉蝴蝶。

3.3用药特点   无论肝强为主或是脾虚为主，均以扶土和疏木为原则，但各有偏重，切中惊泻之病机。其特点：①惊泻之脾虚，既非脾阳不足，也非脾气衰弱，而是脾失健运，用白术、茯苓、陈皮健运脾土为主；其肝旺既非肝阳上亢，也非肝经实火，而为稚阴稚阳之体阴阳暂时失衡之肝木亢旺，故其镇惊宜白芍柔养肝体，钩藤清轻疏肝而不伤肝气。②扶脾不在补而贵在运。方中陈皮、木香、玉蝴蝶均为行气药，《本草纲目》运：陈皮“同补药则补，同泻药则泻，同升药则升，同降药则降。”随着不同配伍而起到行气助运，燥湿健脾之功；木香能升能降，通理三焦之气，尤其善行胃肠之气而止痛，兼有健脾消食之功，煨用实大肠止泻；玉蝴蝶清轻疏肝理脾而不伤气。故行气药行而不守，鼓舞脾胃，尤与白术、茯苓、白芍等同用，补而不止，敛中有通。③小儿“生机蓬勃”、“脏气清灵”、“随拨随应”，故用量宜轻，尤其行气药，过重则砍伐生生之气。质宜轻、味宜簿，如扁豆衣、玉蝴蝶之类，使药汁清淡，易于入口，轻灵之品既能鼓舞脾胃之气，又可调整脾胃功能。

4 病案举例

案1杨某，男，6个月，2003年9月8日初诊。平素急躁易怒多哭。3天前因父母吵架被惊吓，当晚发热，睡卧不宁，惊叫哭闹，大便稀薄。曾经西医治疗乏效。症见形体略胖，双侧鼻唇沟微微发青，大便稀黄而少，日6～7行，两下肢外发湿疹，舌红苔薄根腻，指纹淡紫。治拟泄肝镇惊助以扶脾。双钩藤(后下)5g，防风3g，炒白术6g，杭白芍5g，陈皮4g，煨木香2g，辰茯苓6g，扁豆衣6g，扁豆花3g，焦曲3g，制僵蚕5g，2剂。2天后复诊，热退，便次减少，诸症好转，故不更方，再服2剂，大便恢复正常，夜寐转安。

按患儿平素性情急躁，肝火偏旺。肝为风木之脏，其气生发，突受惊恐，疏泄失常，横逆犯脾，导致惊泄，以痛泻要方加平肝助运之钩藤、僵蚕、焦曲、辰茯苓等以奏疏肝镇惊，扶脾助运之功。

案2杨某，女，8个月，2001年3月22日初诊。患儿为早产儿，因母乳不足，喂养失当，平素时有腹泻。1月前因春节突受鞭炮惊吓，而于次日腹泻，大便黏稠不化色青，有泡沫，水份较多，日5—6次，甚则10余次，时有肠鸣，夜寐时有惊惕，面色萎黄，倦怠乏力，多汗，苔薄白，指纹淡紫，曾多次服中西药无效。后又赴某医院治疗，经抗炎、输液等治疗仍无好转，便次增多而来本院。双钩藤(后下)5g，杭白芍5g，辰茯苓6g，太子参6g，炒自术6g，炒扁豆6g，煨木香2g，焦曲6g，炒桑叶6g，辰灯芯2束，玉蝴蝶2g，3剂。服上方3剂，腹泻好转，睡时安宁。复诊时上方去炒桑叶、辰灯芯，再加健脾药，并嘱其母注意饮食，避受惊恐。经三诊而愈。

按小儿肝常有余，脾常不足。本例患儿以脾常不足为其矛盾的主要方面。患儿母乳不足，后天调养不善，损伤脾胃，脾胃虚弱，运化失职，故常有泄写。这次突受惊恐，肝之疏泄失常，而致肝旺脾虚，木乘土位，气滞不利，脾运失职而为腹泻。该病例以脾虚为主，肝风为诱，所以治以扶脾基础上，佐以疏肝，益脾镇惊散为主方加减，并嘱其注意调养脾胃，以达到健脾助运，平肝止泻之目的。