大黄附子细辛汤

曹振华 男 42岁 农民 1988-12-28初诊

主诉：右上腹积块疼痛4年余。伴见腹胀纳呆，周身困痛，畏寒潮热，体倦乏力。查右上腹有一积块状若窝头，周边高中间凹陷，明显高于腹皮，按压疼痛，但不坚硬，推之不移，边缘规则，约5cmX6cmX2cm大小，舌体胖实，舌淡苔白厚腻，唇紫，脉沉紧。B超示：肝脾肿大。

诊断：积聚 治法：温阳散寒，攻下里实。

方药：大黄附子细辛汤加减。

大黄20.制附子15.细辛12.白芍30.甘草6.郁金9.枳实15.
2副 水煎服

半年后再见该患者，诉服用上方后，泻下许多腥臭脓状物什，挟白色泡沫状分泌物，日行5-6次，两剂而愈，至今没再复发。  



大黄附子汤　　【方名】 大黄附子汤
　　【出处】 《金匮要略》
　　【分类】 泻下剂-温下
　　【组成】 大黄（9克） 附子（12克） 细辛（3克）
　　【方论】方中附子、细辛温经散寒，大黄泻下通便。三味合用，共成温经散寒，通便止痛之功。
　　【功用】 温里散寒，通便止痛。
　　【主治】 寒积里实证。。腹痛便秘，胁下偏痛，发热，手足厥冷，舌苔白腻，脉弦紧。（本方常用于急性阑尾炎、急性肠梗阻、**肿痛、胆绞痛、胆囊术后综合征、慢性痢疾、尿毒症等属寒积里实者。）
　　【用法】 水煎服。
　　【禁忌】 使用时大黄用量一般不超过附子。
　　【方解】 本方证因寒邪与积滞互结于肠道所致。寒为阴邪，其性收引，寒人于内，阳气失于温通，气血被阻，故见腹痛；寒邪阻于肠道，传导失职，故大便不通；寒邪凝聚于厥阴，则胁下偏痛；积滞留阻，气机被郁，故发热；阳气不能布达四肢，则手足厥逆；舌苔白腻，脉弦紧为寒实之征。治当温散寒凝以开闭结，通下大便以除积滞，立温阳通便之法。本方意在温下，故重用辛热之附子，温里散寒，止腹胁疼痛；以苦寒泻下之大黄，泻下通便，荡涤积滞，共为君药。细辛辛温宣通，散寒止痛，助附子温里散寒，是为臣药。大黄性味虽属苦寒，但配伍附子、细辛之辛散大热之品，则寒性被制而泻下之功犹存，为去性取用之法。三味协力，而成温散寒凝、苦辛通降之剂，合成温下之功。
　　附子与细辛相配是仲景方中治疗寒邪伏于阴分的常用组合，如麻黄细辛附子汤中是与麻黄同用，意在助阳解表；本方是与苦寒泻下之大黄同用，重在制约大黄寒性，以温下寒积，意在温阳通便。一药之异，即变助阳解表而为温下之法，且方中附子用至３枚，远比麻黄细辛附子汤为大，此中轻重，大有深意，临证用药当细心体会。
　　【化裁】 腹痛甚，喜温，加肉桂温里祛寒止痛；腹胀满，可加厚朴、木香以行气导滞；体虚或积滞较轻，可用制大黄，以减缓泻下之功；如体虚较甚，加党参、当归以益气养血。
　　【加减法】 A.如果兼有气滞腹胀，可加川朴12 木香12 莱菔子15 
　　B.如果积滞程度轻，可用制大黄减缓泻下之力 
　　C.如果病人体虚，可加党参18 当归15 
　　D.属于寒疝，则加川楝子10 台乌12 
　　【附方】 无。
　　【附注】 本方为温下法的代表方，又是治疗冷积便秘实证的常用方。临床应用以腹痛便秘，手足厥冷，苔白腻，脉弦紧为辨证要点。
　　【文献】 方论 周扬俊《金匮玉函二注》卷 10：“此寒邪之在中、下二焦也。胁下属厥阴之部分，于此偏痛，必有所积，积而至于发热，其为实可知也。及视其脉不滑数而紧弦，洵为阴脉，果是阴邪结于阴位矣。且紧属痛，固因寒而痛；弦为实，亦因寒而实。故非下则实不去，非温则寒不开。然肝肾同一治也，厥阴之实，系少阴之寒而实，苟不大用附子之热，可独用大黄之寒乎？入细辛者，通少阴之经气也，以寒实于内而逼阳于外也，或里有寒表有热，但未可定也。”
　　《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》：“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。”
　　【研究】 配伍研究发现，该方能显著促进寒积便秘型小鼠排便，增其排便量。经拆方分析，单用大黄对模型无泻下作用，与附子、细辛合用则作用明显增强，且附子、细辛能对抗小鼠体表温度下降和改善肠道运动。 
　　论述 1.《金鉴》引张璐：大黄附子汤，为寒热互结，刚柔并济之和剂。近世但知寒下一途，绝不知有温下一法。盖暴感之热结而以寒下，久积之寒结亦可寒下乎？大黄附子汤用细辛佐附子，以攻胁下寒结，即兼大黄之寒以导之。寒热合用，温攻兼施，此圣法昭然，不可思议者也。 
　　2.《温病条辨》：附子温里通阳，细辛暖水脏而散寒湿之邪；肝胆无出路，故用大黄，借胃腑以为出路也。大黄之苦，合附子、细辛之辛，苦与辛合，能降能通，通则不痛也。 
　　3.《成方便读》，阴寒成聚，偏着一处，虽有发热，亦是阳气被郁所致。是以非温不能散其寒，非下不能去其积，故以附子、细辛之辛热善走者搜散之，而后用大黄得以行其积也。

大黄附子细辛汤

 

大黄附子细辛汤这张经方，方子很小，没有引起多少人的重视，但我发现这张方子止痛的效果非常好，胆囊炎，胆结石，胰腺炎的剧痛，泌尿道结石的疼痛都可以用。

大黄附子汤

别名

大黄附子细辛汤

组成

大黄3两，附子3枚（炮），细辛2两。

功效

温阳散寒，通便止痛。

大黄6克 附子9克（炮）细辛3克

功能主治

温中散寒，通便止痛。主寒邪与积滞互结肠道，胁下或腰胯偏痛，便秘，手足不温，苔白，脉紧弦。

分享一个医案体会：大黄附子细辛汤，也是会得呕吐的。

http://blog.sina.com.cn/rosejade 

女儿的下半身肥胖是一直打持久战的，寒暑假，我进，它退。过完假期开了学，去学校，就变成它进我退了。就又胖回来。每次都十来斤的来去。 
这次放假了，我用麻黄附子汤加味，走治疗皮水的温下路线，药汤喝下去，如泥牛入海，一点反应都没有。
最近几天又研读到四点，为了治这个问题。

前天觉得女儿寒秘严重。于是，抓了8付 大黄附子细辛汤。

前晚喝了，无声无息.....没有反应。
昨晚又喝.....昨晚11点，把煮了3小时的15克蒸附子，倒在有盖杯里泡9克生大黄，6克细辛。半小时后喝下。十分钟后就大便去了。
量多而臭、稀软。

 

今晚（2011-1-21日）12点睡觉，3点多来找我，说是要热水袋，胃寒难受，睡觉的时候感觉口水哗哗地外流。
充了热水袋说是本着丰富的喝附子类汤药导致呕吐的经验，觉得这样子流透明白津口水是要呕吐的。就去吐了。。。把晚饭全部吐出。
回来休息了会儿，我给把了脉。右关沉数弦硬。
我告诉她还得吐。。。她立即跳起来大叫：又一波僵尸要来啦~~~~
直奔WC，我立即听到哗地急速倒水声.....我家聋老公就问：水来了么？（这两天物业洗楼顶水箱，常常断续停水）
我笑得打跌.....

 

这次吐了不少纯水出来.....于是又喝一小杯温水.....休息了会儿，叫我把脉。
我把了，右关沉数弦，感觉细微一些了。跟她说，一时吐不出来，但有一个小一点的“潜力股”。
这次休息了五六分钟，又去吐了。
这次吐完回来叫我把脉，我觉得还是有右关沉数弦，感觉更细微一点。她说舒服了，这下子感觉好了。不想吐了.....等等.....
于是我再把脉。真的！就这么几句话的工夫，右关就平缓了。不再有细数弦了，只是仍沉。
我告诉她：你现在胃里倒空，有饿感了。她说是的.....
然后，欣喜地去睡觉了。

 

今早起床，称了体重，比昨晚睡前少了5斤重。脸色白净了很多。
今早去做动漫展的义工了，我以为她又吐又搞的少睡了两小时，会得起不了床的。老公说她精神好，脸色白净了很多。

 

我没有想到  大黄附子细辛 也会得吐的啊.....这说明，只要阳足够了，温下的泻药，也是可以导致上吐的（病在上半身会得吐，而不是上半病用吐的）
蒸附子15克，煮了三小时。（我扔进锅里想着要煮一个半小时，多放些水，后来忙忘了，煮了3小时）

 

女儿的病是幼年开始长吃狂吃冷饮造成的，脾阳虚拖累了肾阳虚，这才下半身肥胖（其实是浮肿）的
从幼年吃到15岁，自己主动要求不再吃了。估计是她身体不再喜欢了。从13岁开始慢慢地胖起来了

我这两天研究脐疗，想这次给她搞掂了（她前天问我是不是打算这次寒假40天给她斩草除根）.....
我年年都想斩草除根啊.....可是她年年都春风吹又生啊.....一去学校，天天熬到1点后睡，还是熬夜.....
就又胖起来。
今年想着斩了草，怎么给除根的招术。
打算给她脐疗，这个省事，不用服药什么的，天天换脐疗的药，就可以了。

现在就打算麻黄附子汤合并去脾寒温阳的利尿汤药为主，两天不便我就给一碗大黄附子细辛汤催下。
天气出太阳晴好就给针灸。总之，尽量搞掂。

 

用的附子才15克，是不是久煮才有这么好的效果呢，想来
应该是身体积累到一定的热才吐的吧。
昨晚上吃的羊肉火锅。也许，跟这个也有关系。
反正，第一波僵尸就是所有的晚餐羊肉。
第二波是纯水+白泡沫型的津液。
第三波也是纯水。
老公听到就欣喜：“爸爸当初也是先吐这样子的，脸色才白净起来的。。。你明天脸色也会得好看的。”
果然，今早女儿脸色就白了，据说黑气黄气淡了很多。

 

附注：
从22日起，到现在31日，基本上是两天主动一便的，近两天，是一天一便，未服用大黄附子细辛汤。

到目前为止，脸色都不错，不再有青寒冷黑的气色，都是转温润的气色了。

大黄附子汤　

发表者：赵东奇 2466人已访问

【组成】
大黄9g        附子9g        细辛6g        
【用法】
水煎服
【主治】
寒积实证。症见腹痛便秘、胁下偏痛、发热、手足厥逆，脉紧弦。
【方义体会】
《金匮要略·腹满寒疝宿食篇》：“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤”。沉寒挟滞、阳气不运，故以温药通之；积滞肠胃，阻遏气机，故以泻药涤之。胁下偏痛可谓大肠寒积所致；阳气衰弱，肠胃输转呆滞，陈腐积也。所以附子发动阳气，温经散寒，细辛通闭散结，以祛寒凝，更以大黄，荡涤肠胃，泻下积滞。
仲景治寒邪深伏，常用附子与细辛相配，如治少阴病，始得之，反发热，附子、细辛与麻黄同用，温阳解表。本方所治之寒积实证，非泻不能去，非温不能化，故以附子、细辛与大黄相配，温阳通下。
【临床应用】
急性肠梗阻
        例：壬×，男，19岁．腹痛五天，面部一阵青一阵白，剧烈呕吐。诊时腹痛，大声叫喊、翻滚，吐出粪水，气力全无．西医诊为急性肠梗阻．触其手足冰冷，脉沉紧．证属沉寒积滞，并发寒厥，余急疏川大黄15克．跗子15克，细辛6克，药煎好即服。因其难以服下，嘱其与干饼之类并服，喂后二时许，腹痛更剧，其状甚苦，少时欲便，未及端来便盆已下一大滩水祥便及干粪十余块，便后腹痛遂止，身如软瘫。调养数日，腹内渐适，而出院。
        另例，余一学生在某县医院工作，来函述用上方救治某八十岁老翁患肠梗阻，亦一剂而通。
        宋窦士材说：“保命之法，艾灸第一，丹药第三，附子第三”。余有同感，景岳云：“附子，大黄为药中之良将”，余体验凡大症，危症，往往是此二味可收厥功。
治疗肠粘连
        例：于××，女，24岁。曾患化脓性阑尾炎手术治疗，近来时常便秘，右侧腹痛，医院诊为“肠粘连”。患者饮食不下，腑气不通。诊其六脉皆沉，与“大黄附子汤”轻剂，令服二剂，服后，腹痛减，下矢气，再与“温脾汤”调治数剂，病愈。
治疗巨结肠症
        例：许××，男，52岁。因患肠梗阻二次手术治疗，西医诊为“巨结肠症”。患者腹满胀痛，每五、六日大便一行，诊见：颜面萎黄，四肢逆冷，脉搏沉弦，横结肠部胀痛拒按，遂与“大黄附子汤”一剂。服后，肠鸣便下，诸证若先。后每隔数十日，凡此症一发，患者自服此方一剂即效。
治疗寒实腹痛
        例；史××，男，50余岁。腹痛三年之久，遇寒即发，疼痛时自觉右侧脐旁上冲，撞及胁肋，难以忍耐，甚者连日而发，呕吐秽物，多处医治，未能奏效。诊见：胁下偏痛，脉象沉紧。询其大便三、四日一行。治与大黄附子汤一剂，服后小息，下矢气，欲便。便后腹痛减，又用大黄附子汤轻剂加元胡9克，生白芍12克，一剂而愈。

大黄附子汤(转载)

发表者：赵东奇 1074人已访问

[组成用法]
大黄15～30g、附子20～50g、细辛5～10g。水煎，分2～3次温服。
[方证]
1．偏于一侧的身体疼痛，或绞痛，或掣痛，程度剧烈者。
2．或发热，或恶寒，或便秘，或局部发冷者。
3．脉或弦或紧。
[现代应用]
1．以一侧躯体疼痛为特征的疾病，如肩关节周围炎、肋间神经痛（包括带状疱疹性疼痛）、胆囊炎、胆结石、胆道蛔虫病、泌尿系结石、阑尾炎、肠梗阻、腹股沟疝等疼痛剧烈、恶寒而便秘者多有应用本方的机会。位于上部的偏头痛、三叉神经痛，位于下肢的脉管炎、坐骨神经痛以及生殖系统的急性睾丸炎、外伤性睾丸炎、附睾结核等出现明显肿痛时也可推广运用。
2．五官科的疾病如麦粒肿、角膜炎、结膜炎、龋齿疼痛、牙周脓肿、扁桃体炎、咽部脓肿等有“寒包火”征象者。
3．其他如心绞痛、慢性肾功能衰竭、腰椎间盘突出症、顽固性荨麻疹、过敏性紫癜、顽固性湿疹、药物过敏性皮炎、传染性湿疹样皮炎、细菌性痢疾。
[经验参考]
疼痛性疾病是本方的应用重点，其中又以腹痛为常用。《古方便览》载一男子，年五十余，腹痛数年。先生诊之，心下痞硬，腹中雷鸣。乃作半夏泻心汤上使饮之，未奏效。一日，突然大恶寒战栗，而绞痛两三倍于常。于是更作大黄附子汤，痛顿止，续服数日，病不再发。赵守真治钟某，腹痛有年，理中四逆辈皆已服之，间或可止。但痛发不常，每痛多为饮食寒冷所诱发。诊见脉沉而弦紧，舌白润无苔，按其腹有微痛，痛时牵及腰胁，大便间日一次，少而不畅，小便如常。此病乃阴寒凝聚，而前服理中辈无功者，仅驱寒而不逐积耳。今两法并用，与大黄附子汤。并告之：此为金匮成方，屡用有效，不可为外言所惑也。后半年相晤，果两剂而差（《治验回忆录》）。寒结腹胀也可用本方，如郑良怀治一患者，胸腹胀满，气促不能平卧，身热，大便五日来通，脉沉而弦紧。沉则在里，弦紧为寒，该病应为阴寒凝结于内，阳气被阻于外，非温不能化其里寒，非下不能散其内结。乃以大黄附子细辛汤治之。处方：大黄，附子，细辛。一剂，大便通，胀痛消，身热亦解（《福建中医医案医话选编第2集》）。
本方是温下的代表方，但药味很少，有时也不足荡下陈寒积冷，因此后世医家对本方多有加味化裁。如《千金方》温脾汤就是本方去细辛加干姜、人参、甘草（或桂心）变化而成，主治“久积冷热，赤白痢者”；《本事方》中温脾汤，则是大黄附子汤去细辛加桂心、于姜、甘草、厚朴，主治“痼冷在肠胃间，连年腹痛，泄泻，休作无时”；《张氏医通》载本方治色瘅，因房事过伤，血蓄小腹而发黄，见身黄额上微黑，小便利，大便黑，小腹连腰下痛。大黄附子汤去细辛加肉桂。《柳选四家医案》载张仲华治一人，脾肾之阳素亏，醉饱之日偏多，腹痛拒按，自汗如雨，大便三日未行。舌垢腻，脉沉实，湿痰食滞，团结于内，非下不通，而涉及阳虚之体，又非温不动。许学土温下之法，原从仲圣大实痛之例化出，今当宗之。处方：生大黄，制附子，干姜，厚朴，枳实，肉桂。胡希恕治刘某，男，36岁。左小腿部疼痛，腰亦强急不适，或痛，经中西药治疗一年多不效，口中和，不思饮，苔白润，脉弦迟。证属寒饮阻滞，经筋失养，治以温通化滞，兼养筋和血，与大黄附子汤合芍药甘草汤。处方：大黄、附子、赤芍、白芍、细辛、炙甘草。二诊、上药服六剂，腰强急减，遇劳则小腿仍痛，上方加苍术，再服六剂，腰强急基本痊愈，小腿部疼痛亦减，继服一月诸症不复发（《经方传真》）。近代宁波名医范文虎以本方加味治疗乳蛾，见舌苔白，舌质微红者，药为生大黄三钱、细辛三分、淡附子一钱、玄明粉三钱、姜半夏三钱、生甘草一钱（《近代中医流派经验选集》上海科技出版社，1962，136）。
本方附子、细辛、大黄相伍，当属温里通便之剂，常用于阴寒痼结、疼痛、便秘诸症。所主属阴寒实证．因此对寸：虚寒性疼痛、呕逆纳差、腹软喜按（大建中汤证）等症，即便疼痛较剧，也要慎重处方。这样的病人常常自觉恶寒、便秘、手足厥冷，并以某一侧疼痛史为剧烈。舌苔多水滑、满布灰色之痰涎；脉沉弦有力或紧弦；触按其腹则多见腹肌拘挛、腹皮张力不太强或中度稍软一些。由于方中其他药物皆比大黄剂量为大，所以相对来讲温中的作用比《千金方》温脾汤为优。若寒实胶结脐下，绕脐不止，腹痛较剧而便秘者，则可据《千金方》意，再加当归、芒硝。当然胃气虚弱、心下痞满，仍可选用《千金方》加人参之温脾汤。或仿“厚朴生姜半夏甘草人参汤”之意，参、朴同用亦可。总之要使方药，引临床见证相合为度。
寒性腹痛、腹满，在临床十分常见。张仲景皆归类于“腹满寒疝宿食病”一篇中，但在临床要互相鉴别取用，不可孟浪。一般脾胃虚弱、寒饮内盛而造成的“腹中雷鸣切痛，胸胁逆满”用附子粳米汤主之；若中焦虚寒，脾胃阳衰“大寒痛，上冲皮起，上下痛不可触近”，用大建中汤主之；若虚寒较久，致使痰涎水饮胶结中焦，而发腹痛，“寒气厥逆”而呕吐清涎者，可用赤丸主之；但若腹部胀痛，大便闭结，舌红苔黄者，则为肠胃实热积滞而然，可用厚朴三物汤主之；若见证比厚朴三物汤证痛、满、闭结还重，“腹满不减，减不足言”者，可用大承气汤下之；若胸胁偏痛、便秘、脉紧弦者，有寒，当温下，则须用大黄附子汤主之；若里实便秘、腹痛兼表证，“腹满、发热、饮食如故，脉浮”者，则用厚朴七物汤主之；若同属表里合病，但胸胁发胀、口苦、“心下满痛”而痞硬者，可用大柴胡汤主之。
另外，本方还当与麻黄附子细辛汤对看。二者都可主治痛证，但本方用大黄，偏于里实，而彼方用麻黄，偏于表实；本方附子用量三枚，所主之痛远较彼方为重。两方所主都有发热，但本方之治旨在从下而去，彼方则是振奋阳气驱邪于表。除了寒、痛以外，是否有里实之证是二者的鉴别关键。
[原文点睛]
胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。（《金匮要略》第十篇第十五条）
大黄三两、附子三枚（炮）、细辛二两。
上三味，以水五升，煮取二升，分温三服；若强人煮取；升半，分温三服。服后如人行四、五里，进一服。
[注论精选]
尤在泾：胁下偏痛而脉紧弦，阴寒成聚，偏于一处，虽有发热，亦是阳气被郁所致。足以非温不能已其寒，非下不能去其结，故曰宜以温药下之（《金匮要略心典》）。
魏念庭：经云，肝主疏泄，开窍于两阴，胁下偏痛而便秘，其脉紧弦者，乃肝家寒热之邪结不通也。故用大黄附子细辛等，寒热并济以和之。此发热，或有形之物积于肠胃而皮肤热作，故在可下之例，未必为假热之证（《金匮要略方论本义》）。
黄杰熙：此方即附子泻心汤之变方，去苦寒之芩、连，加辛温之细辛而成，变补阳轻浮，清散膈、胃口之热邪而为温降之法。大黄人血分，清热逐瘀而降下；附子人肾通阳，而温暖十二经与脏腑，辅以细辛之辛润而润通之。此为温通法之滥觞，凡脏腑有寒凝结气，此皆可温通之，既可入血分，又可人气分，真为妙剂（《伤寒金匮方证类解》）。
浅田宗伯：大黄附子汤主偏痛，然可不拘左右胸下各处。即自胸肋至腰痛者，劝；宜用之。但乌头桂枝汤是自腹中及于偏腹者，此方自胁下痛引于他处者也。盖大黄附子为伍者，皆非寻常之证，如附子泻心汤、温脾汤亦然。凡顽固偏僻难拔者，皆涉于阴阳两端，故为非常之伍。附子与石膏为伍亦然（《勿误药室方函口诀》）。

大黄附子汤活用二则

[导读] 《金匮要略腹满寒疝宿食病脉证治》中说：胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。大黄附子汤方药仅为三味：大黄三两，炮附子三枚，细辛二两，但配伍严谨，药比精当，既能温通寒饮里滞，又能清除阳明实热，是辨治寒邪蕴热，胁腹疼痛的

    《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》中说：“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。”大黄附子汤方药仅为三味：大黄三两，炮附子三枚，细辛二两，但配伍严谨，药比精当，既能温通寒饮里滞，又能清除阳明实热，是辨治寒邪蕴热，胁腹疼痛的良方。临床上对于急性阑尾炎、急性肠梗阻、胆囊炎、胆绞痛、慢性痢疾、尿毒症等疾病等属于寒热错杂，寒饮里实积滞者多有良效。

    案1  胁痛，腹痛（胆囊炎，胃炎）

    任某某，男，42岁，腹部及右胁部胀痛1周，2011年10月22日初诊。患者有胃炎史5年，慢性胆囊炎史3年，平素饮食不当或情志不畅时经常发病。1周前，因过用酒食油腻冷饮，发作上腹部撑胀疼痛，并连及右胁部，后转移至脐周围腹痛，呈阵发性，时轻时重，输液及口服药物无效。诊见：腹部及右胁部胀满疼痛不适，排气少，痛甚时心中烦闷，坐卧不安，口中和，无寒热身痛，大便干结，已有4天未排，小便清，纳差，舌暗，舌体胖嫩，舌苔极白腻水滑，脉左寸关弦，尺沉，右三部沉紧。腹诊：墨菲氏征（+），麦氏点无压痛和反跳痛，腹肌不紧张，腹部叩击声音重浊，脐下轻度压痛，左下腹按之有硬块。辨证为少阴阳明合病，方拟大黄附子汤合栀子厚朴汤：炮附子15克，生大黄15克，细辛10克，栀子15克，厚朴20克，枳壳20克，枳实20克。3剂，日1剂，文火煎1小时取汁600毫升，分3次服。

    二诊：服1剂后大便稍通但不畅，胁腹疼痛及心烦有所减轻，3剂后大便顺畅，诸症基本消失。停服汤药，以附子理中丸调理中焦善后。

    案2  腹痛，便秘（急性肠梗阻）

    魏某某，女，82岁，腹部胀痛半月余，2011年10月28日初诊。半月前，患者因冠心病心绞痛入住本院内科治疗，治疗期间，患者小腹部阵发性胀满疼痛，呕吐，不排大便，不排气，经外科会诊及彩超、X线等仪器检查诊为不完全性梗阻。因患者年高体虚慢性病久，不宜手术，经禁食、胃肠减压及抗感染等保守治疗，疗效不佳。诊见：困顿乏力，下腹部胀痛，胀重于痛，口苦，口干渴，无恶寒发热，无汗，无排便、排气，禁食，小便可，舌暗红，舌苔白腻，脉寸浮关弦细，尺沉。腹诊：腹部压痛拒按，腹肌不紧张，叩击声音重浊，肠鸣音消失。辨证为太阴少阴阳明合病，方拟大黄附子汤合厚朴三物汤：炮附子15克，生大黄12克（后下），细辛8克，厚朴30克，枳壳15克，枳实15克。2剂，日1剂，文火煎1小时取汁300毫升，分三次胃管注入。

    二诊：经胃管注入1剂后已经排便排气，大便多次，为粪块与水夹杂稀便，量较大，腹胀疼痛明显减轻，因考虑患者年高体弱，注入1剂半时嘱停中药。继续西医保守治疗，后随访已经正常通气通便，腹部胀痛消失。

    按：大黄附子汤是寒热并用的方子，对于胁痛腹胀腹痛等急腹症患者，用此方的病机关键为真阳不运，寒热错杂，结滞成实。

    案1患者为脾胃素虚，加之食饮不当，胃中寒积蕴热，湿热上扰，寒实下积，气机失畅，乃寒热错杂之证，以寒饮积滞为主，故以大黄附子汤温通寒饮积滞，合以栀子厚朴汤主要在于以厚朴、枳实利气消满，除“寒热结”（《神农本草经》），兼以清热除烦。枳壳与枳实功效基本相似，同用是因“枳壳主心腹结气，两胁胀虚，关膈壅塞”（《本草纲目》引《药性本草》），偏于气在胸中；枳实沉降力猛，破气作用较强，偏于气在胸下，行痰除饮，消积导滞，二者同用，相得益彰。

    案2患者为年高久病真阳亏虚，失于温运，寒饮积滞久而蕴热，互结于肠道所致。故以大黄附子汤温通寒滞。因为“痛而闭”之较久，《金匮要略》治疗里实胀重于积的条文说：“痛而闭者，厚朴三物汤主之。”故合以厚朴三物汤行气除滞通闭。因为考虑患者年高体弱，既要达到行气除满通滞的目的，又不能过于力猛，所以枳壳与枳实同用，且方药中病即止。

    笔者体会，要重视大黄附子汤的药量配比；炮附子可据证而定，但大黄，细辛之比必须是3:2。