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《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》中说：“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。”大黄附子汤方药仅为三味：大黄三两，炮附子三枚，细辛二两，但配伍严谨，药比精当，既能温通寒饮里滞，又能清除阳明实热，是辨治寒邪蕴热，胁腹疼痛的良方。临床上对于急性阑尾炎、急性肠梗阻、胆囊炎、胆绞痛、慢性痢疾、尿毒症等疾病等属于寒热错杂，寒饮里实积滞者多有良效。 案1 胁痛，腹痛（胆囊炎，胃炎） 任某某，男，42岁，腹部及右胁部胀痛1周，2011年10月22日初诊。患者有胃炎史5年，慢性胆囊炎史3年，平素饮食不当或情志不畅时经常发病。1周前，因过用酒食油腻冷饮，发作上腹部撑胀疼痛，并连及右胁部，后转移至脐周围腹痛，呈阵发性，时轻时重，输液及口服药物无效。诊见：腹部及右胁部胀满疼痛不适，排气少，痛甚时心中烦闷，坐卧不安，口中和，无寒热身痛，大便干结，已有4天未排，小便清，纳差，舌暗，舌体胖嫩，舌苔极白腻水滑，脉左寸关弦，尺沉，右三部沉紧。腹诊：墨菲氏征（+），麦氏点无压痛和反跳痛，腹肌不紧张，腹部叩击声音重浊，脐下轻度压痛，左下腹按之有硬块。辨证为少阴阳明合病，方拟大黄附子汤合栀子厚朴汤：炮附子15克，生大黄15克，细辛10克，栀子15克，厚朴20克，枳壳20克，枳实20克。3剂，日1剂，文火煎1小时取汁600毫升，分3次服。 二诊：服1剂后大便稍通但不畅，胁腹疼痛及心烦有所减轻，3剂后大便顺畅，诸症基本消失。停服汤药，以附子理中丸调理中焦善后。 案2 腹痛，便秘（急性肠梗阻） 魏某某，女，82岁，腹部胀痛半月余，2011年10月28日初诊。半月前，患者因冠心病心绞痛入住本院内科治疗，治疗期间，患者小腹部阵发性胀满疼痛，呕吐，不排大便，不排气，经外科会诊及彩超、X线等仪器检查诊为不完全性梗阻。因患者年高体虚慢性病久，不宜手术，经禁食、胃肠减压及抗感染等保守治疗，疗效不佳。诊见：困顿乏力，下腹部胀痛，胀重于痛，口苦，口干渴，无恶寒发热，无汗，无排便、排气，禁食，小便可，舌暗红，舌苔白腻，脉寸浮关弦细，尺沉。腹诊：腹部压痛拒按，腹肌不紧张，叩击声音重浊，肠鸣音消失。辨证为太阴少阴阳明合病，方拟大黄附子汤合厚朴三物汤：炮附子15克，生大黄12克（后下），细辛8克，厚朴30克，枳壳15克，枳实15克。2剂，日1剂，文火煎1小时取汁300毫升，分三次胃管注入。 二诊：经胃管注入1剂后已经排便排气，大便多次，为粪块与水夹杂稀便，量较大，腹胀疼痛明显减轻，因考虑患者年高体弱，注入1剂半时嘱停中药。继续西医保守治疗，后随访已经正常通气通便，腹部胀痛消失。 按：大黄附子汤是寒热并用的方子，对于胁痛腹胀腹痛等急腹症患者，用此方的病机关键为真阳不运，寒热错杂，结滞成实。 案1患者为脾胃素虚，加之食饮不当，胃中寒积蕴热，湿热上扰，寒实下积，气机失畅，乃寒热错杂之证，以寒饮积滞为主，故以大黄附子汤温通寒饮积滞，合以栀子厚朴汤主要在于以厚朴、枳实利气消满，除“寒热结”（《神农本草经》），兼以清热除烦。枳壳与枳实功效基本相似，同用是因“枳壳主心腹结气，两胁胀虚，关膈壅塞”（《本草纲目》引《药性本草》），偏于气在胸中；枳实沉降力猛，破气作用较强，偏于气在胸下，行痰除饮，消积导滞，二者同用，相得益彰。 案2患者为年高久病真阳亏虚，失于温运，寒饮积滞久而蕴热，互结于肠道所致。故以大黄附子汤温通寒滞。因为“痛而闭”之较久，《金匮要略》治疗里实胀重于积的条文说：“痛而闭者，厚朴三物汤主之。”故合以厚朴三物汤行气除滞通闭。因为考虑患者年高体弱，既要达到行气除满通滞的目的，又不能过于力猛，所以枳壳与枳实同用，且方药中病即止。 笔者体会，要重视大黄附子汤的药量配比；炮附子可据证而定，但大黄，细辛之比必须是3:2。 |
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