大承气汤治疗急重症验案

 1.蛛网膜下腔出血  低蛋白血症

大承气汤治疗急重症验案2 则

林琳上海中医药大学附属龙华医院重症监护室（上海200032）

上海中医药杂志2007 年第41 卷第3 期

自古中医治疗急症重症就有其独特的功效。在《伤寒论》中有很多条文是关于急症治疗的，近期笔者使用大承气汤治疗两例不同疾病的ICU 重症患者，收到了良好的效果。

病例1 患者女性，51 岁。因为“剧烈头痛伴呕吐半天”，头颅CT 示蛛网膜下腔出血，收住ICU，常规治疗。入院1 周仍头痛剧烈，目胀目痛，烦躁，面部红赤，口干，口气重浊，一直未解大便，腹胀腹痛，矢气少，嗳气频，进入病房就能闻到严重的恶臭气味。舌质红，苔黄厚干燥，唇红干裂，脉洪大。生命体征稳定，血压170/106 mmHg。予大承气汤1 剂口服。处方为：生大黄（后下）10 g，枳实12 g，芒硝（兑服）9 g，厚朴10 g。药后患者大便仍然未解，且腹胀腹痛更加明显，肠鸣辘辘，其声如鼓，再在原方基础上改生大黄20 g，1 剂口服。服后泻下恶臭水样大便大量，腹痛随之缓解，再连服2剂，解出约650 g 成形大便，质干如羊屎，泻后腹痛消失，头痛随之好转，口中津液渐生，口气消退，舌苔渐化，脉象滑数。原方减生大黄至10 g，再服1 剂后停用，大便正常。

按：“蛛网膜下腔出血”属中医学“卒中”的范畴，“卒中”大多见肝阳暴亢，痰风上扰，血随气逆，血并于上。正如《内经》云：“血之与气，并走于上，则为大厥。”患者头痛剧烈，便闭不通，身有重浊味，腹胀，腹痛，矢气少，嗳气频，舌苔黄厚干燥，此浊气上熏，肝阳火更盛，急用大承气汤通腑攻下使血与气向下并走，引血下行，气随血下，釜底抽薪，下其燥结，中焦气机通畅，气血运行条达，则头痛等中风诸症随之缓解。

病例2 患者男性，72 岁。右股骨粗隆间骨折固定术后，低蛋白血症，因全身情况极差而转入ICU。持续高热，体温在39℃~40℃之间，汗出而热不退，伴有胸水、腹水、全身浮肿，喘促，张口抬肩，胸闷明显，不能平卧，腹泻，每天不计其数，矢气时也会流出稀水，色清，味奇臭，久则脱肛。在控制感染，纠正低蛋白血症的同时，使用止泻药治疗，未见效。症状不能缓解已半月余，渐渐出现口舌干燥、口唇干裂，每伴有腹部疼痛，按之硬满，泄泻以后稍微缓解。舌红少津，舌苔厚黄干燥，脉滑实。证属热结旁流，燥实在里，失此不治，真阴将随之消亡，用大承气汤急下存阴，通因通用。拟方：生大黄（后下）10 g，枳实12 g，芒硝（兑服）9 g，厚朴10 g。先服一剂，患者肠鸣如鼓，痛泻大量黑臭稀水，伴有腐败的片状物随之排出，腹痛随泻缓解，次数仍然多不胜数，见如此大便，更大胆使用原方连服3 剂，解恶臭大便量多，泻后腹痛缓解，口干好转，体温渐退，趋与正常，口舌转润有津液。舌苔渐化，薄黄，舌质转淡红，脉象细滑。持续半月之久的腹泻及高热均缓解。

按：大承气汤主治阳明腑实证。方中大黄苦寒泄火通便，荡涤肠胃，为主药，辅以芒硝咸寒泻热、软坚润燥通便。积滞内阻，每致气滞不行，故以厚朴、枳实行气散结、消痞除满，并助硝、黄加速积滞排泄，共为佐使药。本方主症，归结为：“痞、满、燥、实”四字。《温病条辨》有云：“承气非可轻尝

之品……舌苔老黄，甚则黑有芒刺，脉体沉实的系燥结痞满，方可用之。”两例病案一泄一秘，看似一虚一实，实则均是典型的大承气汤方证。在《伤寒论》、《金匮要略》中对大承气汤证有详细的描述。如“大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也，所以然者，本有宿食故也，宜大承气

汤”。又如“下利三部脉皆平，按之心下坚者，急下之，宜大承气汤。下利脉迟而滑者，实也，利未欲止，急下之，宜大承气汤。下利脉反滑者，当有所去，下乃愈，宜大承气汤”。“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤”。病例1 是典型的阳明腑实证，热病后，邪热入胃与糟粕结实于肠间，致不大便或成燥屎，谓之阳明腑实证。病例2是虚中夹实，热结旁流之证，虽下利清水，色青，每伴有腹部作痛，所下必臭秽，口干舌燥，脉滑实。诸症均为肠中实热积滞较甚所致，其症状虽与前案相异，然病机则同，其治均当急下。

附：大承气汤治疗急性脑出血的机制探讨.pdf

 

2. 厥证　喘证　中风

大承气汤急证应用举隅

318020　浙江省台州市黄岩中医院　朱　玲

·浙江中医杂志·

　大承气汤方出《伤寒论》, 主治阳明腑实证。笔者近年来变通应用于中医急危重证, 每获立竿见影之效, 兹举数案介绍如下。

1　厥证

赵某, 男, 45 岁。1995 年7 月15 日初诊。突发神昏, 四肢厥冷2 小时。曾予西药对症治疗未果。诊见神志不清, 四肢厥冷, 汗出如珠,呼吸急促, 唇绀, 烦躁不安, 腹部饱胀, 大便5 天未解。舌燥、苔焦黄, 脉沉伏有力。BP19?12kPa, P92 次?分, R24 次?分, T 3812℃,WBC1211×109?L , N 0185, L 0115, 心电图示: 窦性心律, 偶发房早。此患者平素嗜酒, 喜辛辣厚味, 乃火热之邪结聚胃肠, 上蒙清窍而发热厥。急当开塞通闭, 峻下热结, 釜底抽薪。投大承气汤: 生大黄(后下) 12g, 厚朴、枳壳、芒硝(冲) 各15g。1 剂, 煎汁200m l 鼻饲, 约2 小时后, 排便臭秽量多, 神志转清, 四肢转温, 后解黄软便3次。觉神爽乏力, 嘱忌辛辣厚味, 再以清热养阴益气之剂调理10 天而愈。

按: 本例患者平素嗜酒, 聚湿生痰, 喜食辛辣, 火热内盛, 久而火热之邪结聚胃肠, 上扰清空, 蒙蔽清窍而发神昏。邪热炽盛, 真阴欲竭, 阳盛格阴于外而发四肢厥冷, 即所谓“热甚厥深”。故以大黄荡涤热结, 芒硝入阴软坚, 枳壳开幽门之不通, 厚朴泻中宫之实满。共奏峻泻热结, 急下存阴之功而获效。

2　喘证

邱某, 女, 64 岁。1994 年4 月18 日初诊。素有喘疾, 近又引发, 自服氨茶硷等药2 天无效。今晨突发呼吸困难, 口唇发绀, 喘促, 喉间痰鸣如拽锯, 痰粘色黄, 口干喜饮, 腹胀, 大便3 天未解, 尿短赤。舌质红、苔黄, 脉滑。测BP20?1 4kPa, T 3912℃, P100 次?分, R 26 次?分, WBC1311×109?L , N 0190, L 0110, 胸片示慢性支气管炎, 肺气肿, 肺心病。心电图示窦性心动过速, 肺型P 波, ST 2T 改变。此乃肺失肃降, 痰气阻逆不降, 其气上壅, 腑气不通所致。治当通腑降气, 肃肺涤痰。大承气汤加味: 生大黄(后入)、玄明粉(冲)、川朴、枳壳各10g, 竹茹12g, 杏仁、半夏、黄芩各15g,全瓜蒌20g。1 剂。药后解稀便4 次, 矢气频传,腹胀消, 呼吸平, 痰声亦减, 继以调理肺脾之剂, 数日喘平。

按: 肺与大肠互为表里, 大肠以通为用, 肺气以降为和, 本例因痰热、水饮壅肺, 阻塞气机, 大肠热结循结上扰, 熏灼肺金, 肺气不利而发喘证, 故用清大肠以泻肺实法, 通大肠以开肺, 上病下取而获效。

3　中风

钱某, 男性, 65 岁。1995 年3 月22 日初诊。3 天前因突然昏仆, 不省人事, 右侧肢体偏瘫3 小时入院。头颅CT 提示脑溢血, 经西药对症治疗3 天, 未见好转。诊见神昏谵语, 面红目赤, 呼吸气粗, 躁动不宁, 口眼歪斜, 右侧肢体偏瘫, 大便7 天未解。舌黯红、苔焦黄燥,脉弦有力。BP23?14kPa。此乃肝阳夹痰浊上扰,胃肠燥热内结之中风闭证。治宜启闭通塞开窍。予大承气汤加味: 生大黄(后入)、菖蒲、玄明粉、川朴、钩藤、郁金各15g, 生龙骨、牡蛎各20g, 枳壳10g。1 剂鼻饲。2 小时后解大便量多,臭如败卵, 随后神志转清, 呼吸转平。后以中西药对症治疗月余, 肢体功能渐复, CT 提示血肿大部分吸收出院, 随访2 年情况良好。

按: 此案上有肝阳痰浊蒙蔽, 下有燥热壅塞, 上不达而下不通, 发为卒中, 遵“泄可去闭”之训, 故重用硝黄急下, 以折风火上腾之势, 达“镇逆”之目的, 则上下通达而瘥。

 

3. 急性化脓性阑尾穿孔,急性胰腺炎

大承气汤疗效一得

肖玉琴

湖北黄石市中心医院　435000

时珍国医国药1998 年第9 卷第4 期

大承气汤出自张仲景《伤寒论》, 为“寒下法”的代表方。临床上主要用来治疗阳明腑实证、热结旁流, 以及热厥、抽搐, 或发狂属里热实证者, 该方主以大黄苦寒泻下、荡涤肠胃、泄热通便、辅以芒硝咸寒软坚、润燥通便、佐以枳实、川朴、消痞除满、行气散结。故该方峻下热结。荡涤肠胃, 釜底抽薪, 燥去阴回。由于该方作用峻烈, 初涉临床时不敢贸然启用, 后经两例运用, 效如桴鼓, 方才领悟该方奥妙。现将病例整理如下。

例1　家父, 1984 年10 月中旬, 以62 岁跨省探亲返家途中,觉右下腹疼痛, 自以为旅途劳累, 饮食积滞, 到家后自服午时茶数包, 局部热水袋热敷。刻许, 腹部疼痛愈烈, 辗转难耐, 急转本市某医院外科, 确诊为急性化脓性阑尾穿孔, 并弥漫性腹膜炎, 经外科手术治疗适才转危脱险。此时, 本人正在外地进修, 术后4d 方返回家中, 见到父亲, 与病前判若两人, 但见形体消瘦, 目光呆滞, 目睛转动不灵, 唇口周围密生小疱, 声低音哑, 腹部胀气, 胃纳极少, 彻夜不眠, 大便4d 未行, 小便黄, 舌苔黄燥欠润, 脉沉而弦。见此情景, 我才真正体会到张仲景《伤寒论》阳明篇中所描述的阳明腑实重症“……目中不了了, 睛不和”。证属阳明腑实证无疑。急找该科主管医生, 商开处方如下: 大黄15g (后下) , 芒硝15g (另包冲服) ,枳实10g, 川朴15g, 败酱草30g、1 剂急煎。上午10 时许, 缓缓喝下该汤一半, 觉腹中胀痛, 矢气时作, 临厕, 只排下数粒羊矢状粪便,余为黑色粪水, 此为热结寒流之症。下午, 续服其余汤药, 4 时许,便意频作, 腹部微痛, 排出黑色粪便半盂多。尔后, 安卧至晨, 精神顿显清爽, 目睛转为灵活, 唇口疱疹瘪陷大半, 腹中知饥, 调服中药3 剂, 疱疹全消, 7d 拆线出院。

按: 本例病案为急性化脓性阑尾穿孔, 并弥漫性腹膜炎, 中医称之为“肠痈”。为热毒内蕴, 阻滞肠中所致, 虽经手术治疗切除局部病灶, 但全身热毒之象仍存, 故见大便数日不行, 至“目中不了了, 睛不和”。唇口遍生疱疹, 此时不能只顾及患者术后气血方虚慎用“下法”, 延误病机, 而急需峻下热结, 釜底抽薪, 使燥屎得下,热毒随之而去, 诸恙递减而愈。

例2　樊某, 女, 66 岁。从事个体酱菜专营多年。1992 年5 月7 日就诊。因白日操劳过度, 晚餐酒肉过饱, 半夜上腹部剧烈疼痛,恶心呕吐, 急送我市某医院检查诊断为“急性胰腺炎”。因家中无人料理, 门诊输液之后回家。邀余诊视, 证见: 上腹部疼痛时作时休,不能进食, 进食则恶心呕吐, 大便4d 未行, 小便黄, 舌质红苔苦腻,脉沉弦。此乃湿热内蕴, 胃肠积热, 试用大承气汤加味, 泻热通便理气止痛。方用: 大黄10g (后下) , 芒硝10g (冲服) , 枳实10g, 木香10g, 玄胡10g, 赤芍10g, 败酱草30g, 甘草3g。2 剂水煎服。因患者年事已高, 恐泻下伤正, 嘱其患者家属密切观察病情变化。2d 后随访, 患者家属谓当晚服药后, 大便得通, 腹痛缓解, 恶心呕吐减轻。待2 剂药尽, 诸症大减, 腹痛呕吐基本缓解。续服中药调治1w k 病愈。随访至今, 均未发病。

按: 本案属暴饮暴食, 积滞中脘, 郁而化热, 湿热内蕴, 胃肠积热, 故见腹部疼痛。腑气不通, 胃气不降, 故恶心呕吐不能进食, 大便数日不行。治疗以大黄、芒硝泻热通便, 川朴、枳实、木香、玄胡、赤芍理气止痛, 投治幸中病机, 收效颇捷。

体会: 临床上使用大承气汤, 只要切中病机, 不要虑其药物峻猛, 应抓时机, 急下救阴, 邪去正安。但药物定味少力专, 中病即止,以免损伤正气。