胡希恕医案——10

『医案』岳某，男，67岁，病案号：122745。

初诊日期1965年7月3日：恶寒发热五天，伴头痛、咳嗽、吐黄痰，体温39.5℃。曾服桑菊饮加减（桑叶、菊花、连翘、薄荷、杏仁、桔梗、荆芥、芦根、黄芩、前胡、枇杷叶等）二剂，热不退。经X线检查，诊断为左肺上叶肺炎。又用银翘散加减二剂，汗出而热仍不退。又与麻杏石甘汤加减一剂，汗大出而热更高，体温41.1℃。请胡老会诊时症见：汗出，烦躁不宁，时有谵语，咳嗽吐黄痰，腹胀，大便五日未行。舌红苔黄腻，脉弦滑数。胡老认为证属阳明里实证，为大承气汤方证，药用：

大黄四钱（后下）,厚朴六钱，枳实四钱，芒硝五钱(分冲）。

结果：上药服一剂，大便通四次，热退身凉。余咳嗽吐黄痰，继与小柴胡加杏仁、桔梗、生石膏、 陈皮，服三剂而愈。

『分析』

一诊时病家的脉证表现是：高热，汗出，烦躁不宁，时有谵语，咳嗽吐黄痰，腹胀，大便五日未行，舌红苔黄腻，脉弦滑数。

1、别六经

1）腹胀、便秘——里证；

2）高热、汗出——阳证；

两者可以确定是阳明病。

2、辨八纲

1）脉弦滑数——实证、热证

3、定方证

1）根据六经、八纲，确定为阳明腑实证，并且谵语、烦躁不宁，选择大承气汤；

2）又有咳、黄痰，说明存在痰热，可以考虑小陷胸汤治疗。

3）大承气汤证跟小陷胸汤证比起来，因为病家已经谵语了，所以大承气汤证要严重的话，同时阳明腑实通降下去了，火热也会消散，对痰热有缓解作用，所以先用大承气汤。

4、药物及煎服方法

大黄12克（后下） 芒硝15克（冲服） 厚朴18克 枳实12克，十碗水煎厚朴、枳实至五碗水，加入大黄，煎至两碗，去渣，加入芒硝冲服，分两次温服。

5、注意事项

1、使用大承气汤，得下停服。

2、大承气汤疗效峻猛，医家不宜多开，一次两付即可。

二诊时病家的脉证表现是：大承气汤吃一付，大便四次，高热等情况消失，还有咳嗽黄痰，胡老又采用了小柴胡汤加减治疗。——脉证太少，不知其因，如果仅仅是咳嗽黄痰的话，还是小陷胸汤合适。