（九）大承气汤——狂证，精神分裂，无名热

谷山居士 2021-08-24

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57狂证——刘景琪医案

周某，男，73岁，退休工人，1979年2月初诊。患高血压已八年。近两年来记忆力障碍，判断错误，日渐增剧；手足发麻，步履困难；常因琐事而急躁发怒，动辄破损家具，责骂家人。近一年来，误将济南当做西安，误把次子当成长子，夜寐不宁，经常吵闹。近两月来，意识不清，夜不能寐，终日吵闹不休，大小便不能自理。近半月来更加烦躁，少食不眠，大便干，小便黄而少，近四日未大便。血压210/140毫米汞柱。眼有老年环，目光呆滞。舌绛紫，苔黄燥，脉沉滑有力。辨证：热邪内扰，阳明腑实。治则：峻下热结。处方：

大黄9克芒硝6克厚朴18克枳实6克麦冬24克元参30克生地24克三剂。

二诊：服首剂后，大便三次，第一次干硬；第二、三次为稀软便，量多，有恶臭。服第二剂和第三剂后，每日三次稀便。烦躁大减，夜间已能入睡，吵骂停止，稍能进食，口渴喜冷饮。舌绛，苔稍润，色黄，脉两关浮滑有力。处方石膏60克知母18克粳米18克甘草12克麦冬24克服二十四剂，意识清楚，能识家人及邻居，已自知身在济南，夜寐安，易怒，血压150/100毫米汞柱，后又服二诊方三十剂，痊愈。《经方验》

58狂证——朱有德医案

何某，女，19岁，镇己县草坝公社农民。发狂两月，语无伦次，近10天来病情加重，4天不语，而来院求治，余诊：不进饮食，性情急躁，两目怒视，狂乱无知，不避亲疏，弃衣欲走，叫喊不已，大便秘结，脉象浮滑洪紧，舌苔黄糙。证系怒伤肝脾，肝气不疏，脾气郁结，聚液成痰，痰气郁结于包络而发狂，法当降气以泻阳明实热，以大承气汤加味治之：芒硝9克，大黄12克，枳实12克，厚朴12克，当归15克。

上药1剂服后，即便数次，浊去清升，较为安静，接服3剂，病情大减，神志较清，语言亦较正常，将上方加甘草6克，再服1剂后神识清楚，语言正常，唯有胸膈宿满，噫气连连，治以宣畅胸膈气郁之剂，3付而愈出院。处方：瓜蒌实15克，法半夏12克，厚朴12克，枳实9克，白豆蔻4.5克，郁金9克，浙贝母9克，桂枝9克，甘草3克，薤白7枚。（朱有德.老中医医选.西中医药，1976，1：53）

按：狂证多实，一般临床用镇惊息风剂。本案据其发狂便闭，苔黄燥，脉洪滑等，认定为火郁肝脾，痰聚包络，选用大承气汤加味，通下阳明而迅速收效。可见，临床看病治法在人，切不可死板教条，贻误病机。《经方临证集要》

李克绍老中医

59狂证——刑锡波医案

张某，女，19岁，学生。病史：因思虑过多，经常失眠。后遂言语失常，见人詈骂，不避亲疏。饮食亦不规律，有时食不知饱，有时终日不食。心烦不宁，有时绕街狂跑，发作已有月余，越延越重。诊其脉右侧沉滑有力，大便三四日1行。辨证：痰涎蒙闭清窍。治法：通闭清热，豁痰开窍。处方：生大黄20克，枳实12克，厚朴10克，元明粉12克，瓜蒌30克，石菖蒲12克，广郁金10克。

连服2剂，每日溏泻二三次，无明显效果。后将大黄加至30克，服药后，每日便泻七八次，服至3剂，已疲惫不欲起立，精神逐渐清醒，不似以往之狂言乱语和心烦不眠，后以镇逆化痰和胃之剂，调理而愈。由此可见，大承气汤治疗痰涎壅闭清窍，精神错乱，疗效亦佳。《刑锡波医案集》

60狂燥——刘含堂医案

钱某某，男，36岁，农民。1999.年10月3日初诊。半年前，因发现妻子有外遇，不由怒火中烧，很快出现神志失常，狂乱无知，急到本市精神病院，诊为躁狂，服用西药2月余，病情得以控制。5天前，因与妻子反目，又出现神志失常。现症：面红目赤，神识不清，时而狂笑，时而骂詈叫号，殴人毁物，烦躁，腹胀，便秘。舌质红，苔黄厚干燥，脉滑实有力。诊为狂证，辨证为肝火犯胃，阳明结热，痰火扰心。治宜通腑泻热，舒肝解郁，涤痰醒神。拟大承气汤合蒙石滚痰丸（为汤剂）加味，处方：大黄12克，枳实12克，厚朴15克，芒硝10克（药煎成，去渣后纳人，微煮令沸），檬石10克，黄芩10克，生白芍10克，郁金10克，沉香2克（后下），琥珀3克（冲）。水煎服。服2剂，腹泻6次，神志转清，已不狂躁，其他症状亦大为减轻，继以前药去大黄、芒硝、枳朴量减至10克，又服10剂，所有症状均消失。为巩固疗效，改拟中成药消遥丸，嘱服1月整，并嘱悦情志，戒郁怒，心平气和。1年后随访，病未复发。

岳美中

61精神分裂症——闫云科医案

张某，男，20岁，太原某大学学生。因失眠，言行异常而辍学。先后在太原、北京几家医院就诊，或谓忧郁症，或谓精神分裂症。心理治疗加服喜普妙、维思通、阿普唑仑三月余，诸症见好，然停药复不眠，2007年6月12日求诊于余。患者面色暗红，如油如垢，肌丰肉厚，沉默痴坐，时作太息，舌尖红，苔薄白。询知病起于父母开宾馆，养小姐，挣钱不光彩，感觉千夫所指，如芒在背，羞愧愤懑，难以入寐。且头脑沉闷，胸腹憋胀，时情绪不能自控，或呼或笑，人不能制，愤怒时欲纵火焚楼。风鹤频惊，如临暴力之境。卧多梦魇，朦胧中有人掐压喉咙，难以呼吸，口不能言。胃纳尚可，大便干秘，三四日始一行，临厕前心烦不已。咽中有痰，欲吐不能。诊其脉，沉滑有力，触其腹，腹满坚实，断左拒压。

人之初，性本善。纯洁无瑕之心灵，难容污秽，强烈之正义感，疾恶如仇。面对双亲所为，投鼠忌器，难以启齿，遂致肝气郁结，不得疏泄，久则生痰。痰气交阻，蒙蔽神明，是以为狂，心神昏乱。其为治，当开窍豁痰，解郁安神。以其胸憋欲吐，邪有上逆之象，首宜瓜蒂散吐之，且涌吐中寓寄宣散，如是则痰得涌吐而神清，气得宣散而畅达。拟：

豆鼓15克煎汤，乘热送服瓜蒂粉3克，早空腹服之。二诊：药后一时许，呕吐痰涎约两碗，胸满、沉默、呼笑并减。仍不寐，头胀，大便不畅，临厕心烦。诊腹坚满拒压，舌脉同前。

观其脉症，痰气虽解，仅属毫厘。临厕心烦，大呼狂笑，舌尖红赤，皆阳明气盛、外并于阳之象。《素问?脉解篇》云“阳明络属心”，故阳明热盛则心烦神狂。若火焰顿熄，自可心清神宁。如是攻下通腑、釜底抽薪，须紧步瓜蒂散后。拟大承气汤：

大黄15g枳实10g厚朴10g芒硝10g五剂

三诊：每日泻十余次，停药后日一行。可入寐，且嗜睡，情绪大好，再未见呼笑惊恐等失态言行。舌尖红赤较前为浅，腹亦不似先之坚实。偶头闷，时沉默，脉仍沉滑。痰气得解，然未尽解，舒肝解郁，化痰安神之治仍宜继续。

柴胡10g黄芩10g半夏15g党参10g龙牡各30g川军10g桂枝10g茯苓15g石菖蒲15g远志10g白金丸3g十剂

2007年7月21日，其母来电云，近在网通学习，睡寐好，言行无异，需否服药？余谓药可以不服，钱不可乱挣，依儿之志，堂堂正正生财。萧墙起火，能不深思？《经方躬行录》

62精神分裂——刘惠民医案

刘某，女，17岁。1971年1月23日初诊。病史：精神失常两周。半月前，患者精神遭受刺激，开始时，日夜不能入睡，头痛，烦躁，易怒，继之，时而悲伤哭笑，时而骂詈、呼号、打人毁物，闹得全家不得安宁。其堂兄特请来刘老医生处方治疗。刘老医生认为证属气郁痰结，蒙蔽清窍。治宜泻火涤痰调气为法，处方试服。处方：①厚朴12g，枳实15g，大黄9克，玄明粉（分两次服）12g，陈皮12克，制天南星12g，槟榔15g，神曲9g，木香12g，甘草9g，青碟石15g，水煎两遍，分两次温服。另处一方，陈皮12g，制天南星12g，生龙骨15g，炒酸枣仁45g，合欢皮18g，枳壳12g，瓜菱15g，生代赭石18g，百合15g，栀子12g，神曲12g，钩藤15g，青碟石15g，灯心草2g，水煎服。煎服方法同前。另琥珀2.4g，朱砂1g，共研细粉，分两次冲服。先按处方①服药一付，令泻四五次，以清泻痰火，再换服第二方，以清肝化痰，养心安神。

2月24日家属来述：服第一方后，泻下7次，次日开始服第二方，连服3付，休药1天，又服3付，精神完全恢复正常。摘自：戴岐，刘振芝，靖玉仲，刘惠民医案/M].济南：山东科技出版社，1978：261.《经方治验神经经神疾病》

论：烦燥易怒，此是火旺不降，也是上条情绪不能自控之义。时悲哭，时詈骂，此是脏燥之义。

63无名热——刘景琪医案

王某，女，14岁，1976年8月10日初诊。发热日半月余，一个月前去张家口市；适值该地防震时期，每日宿于院内帐篷中，此后经常头痛，大便时干时稀，体温37.6℃，按感冒治未效，后来体温升至39℃左右，乃住院治疗，曾输液及注射青链霉素不效，后改卡那霉素、红霉素亦不效，乃邀会诊。会诊发现：患者体温39.4℃，头面部有汗，腹部胀满，但无移动性浊音及波动感，五日未行大便，纳呆，腹部有时疼痛，有轻度压痛，血常规：白细胞18000/毫米”，多核80%。舌苔黄燥，脉沉滑有力印象，阳明腑实。辨证；胃腑不通，邪热内闭。治则：泻热通腑。处方：大黄12克厚朴18克枳实6克芒硝8克服头剂后，有轻度腹痛肠鸣，先便硬粪七、八枚，后泻大量稀便，色黑，味极为恶臭，连泻四次，腹胀消，体温降至38.2℃，又服二剂，服后均腹泻三次，恶臭味消失，体温降至正常，血常规化验正常。

《伤寒论》说：“发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。”本例颇相符合，由于阳明腑实燥结不通，故虽汗出热亦不解，用大承气汤急下存阴，满除热退。《经方验》

64发热——闫云科医案

杨某，男，37岁，工人，2007年8月30日门诊。间隙发热十余年，初一年一热，后渐至一月一病，八月份竟发热两次。热时体温可达39.5℃~40.5℃，持续十余日。始住院，传染病如伤寒、布鲁氏菌病、肝炎、结核病检验皆呈阴性。CT肺，全消化道造影亦无异常发现。用抗生素、激素热不退，遂作出不明原因发热之诊断。询知发热期少进饮食，三至七日可愈，病前有右髀膝疼痛、憋胀、发冷，失眠，两三日不大便之先兆。今热退七日，由其友陪诊，刻下无不适，唯求发热不再。望其形体虽瘦，二目炯炯有神，舌质红，苔腻微黄。诊其脉沉滑有力，腹平坦，无压痛。

十余年反复发热，可谓顽疾矣。今日侦之，即使蛛丝马迹症状亦捷觅无多，颇觉彷徨。三复思之，热前二三日不便，阳明谷道不通，昭示邪在水谷之海；右髀膝胀痛，《经方实验录》“右懈有筋牵掣，右膝外旁痛”系大承气汤症，加之脉滑有力，舌苔黄腻，邀诊为胃家宿食发热。遣大承气汤下海搅龙，以荡其滞。拟：

大黄10g厚朴10g枳实10g芒硝10g一剂二诊：药后下属秽甚多，脉舌如前，为尽其邪，复原方一剂。

2008年3月19日，余自琼归，电话相询，知其未再发热。按：《伤寒论》241条：“大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛着，此有燥屎也，所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。”本案虽非六七日不便，然两三日不便亦可视为腑气盛塞；多食病期长，节食可速愈，明示热源之多寡也，故断为宿食。至于腹硬满疼痛，不必一一悉具也。《经方躬行录》

论：发热有抗生素，是很普遍的，而用激素者，好像不理解。这右髀膝疼痛，在另一个承气汤医案也看到了，看来这个症也承气症的重要依据。本案发热，有十余年之久，就是宿食。

恽铁樵

65低热——樊文有医案

李某，女，40岁，1985年4月就诊。患者间断性低热年余，发热多在下午3时许，有时夜间亦作，体温37℃至38℃之间，曾按阴虚治疗而无效。内服消炎药（土霉素、四环素，磺胺）和中药清热剂，其热可停，五六日或十余日复作，用攻下剂可使发作间隔时间延长。由于时间已久，其效不显，改为输液，其热也可暂停，如此反复年余，多次检查原因不明。来郑再查，除胆囊收缩功能差外，无异常发现，邀余诊治。症见低热37.5℃，口干舌燥，食少不馨，心烦腹满，大便秘结，三至五日一次，有时下硬粪数枚，人梦则喃喃自语，如见鬼状，舌红苔黄，脉沉实有力。根据《伤寒论》212条“不大便五六日，上至十余日，日哺所发潮热”为阳明腑实证的论述，予以大承气汤一剂。处方：

大黄12克（后下），芒硝15克（沸化），厚朴12克，枳实9克。

服药后2小时许，腑气转动，肠鸣漉漉，大便日行八次，所下之物，为污浊之水和硬粪。陈积已除，脉静身和，其病获愈。[河南中医1988，（1）：11~12]

按语：潮热有虚、实之分，本案为燥热结聚所致，实也。长期低热，津液耗伤，易致燥热结聚，当其经气旺时而外张，是发潮热。汪苓友说：“日晡所发潮热者，腑实燥甚，故当其经气旺时发潮热也。”燥结成实，腑气不通，则见大便秘结，腹满食少；邪热上扰神明则心烦，甚则寐梦自语，如见鬼状，正所谓“语语由便硬，便硬由胃燥，胃燥由津少，层层相因，病情显著”（徐灵胎语）。治当以大承气汤通腑泻实，急下存阴，则低热自除。《伤寒论名医验案精选》

论：这个发热，多在下午3时许，这个病就有线索了。从太阳到阳明，两条提纲，则说明本案医案病理。营卫不和而汗出多，最早就一桂枝证，失桂枝之和解，则成阳明证。

太阳八，病人脏无他病，时发热，自汗出，而不愈者，此为卫气不和也，先于其时发汗则愈，桂枝汤主之。

阳明腑病，汗愈出而胃愈燥，故发热汗出，而病不愈。病人脏气平和，无他胃热之证，时发热，自汗出而不愈者，此为卫气得风，郁勃而不和也。当先于其时以桂枝发汗则愈，迟恐变生他病也。

阳明三十三，汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也，须下之，过经乃可下之，下之若早，语言必乱，以表虚里实故也，下之则愈，宜大承气汤。

汗多耗其胃津，糟粕失润，结为燥屎，阻塞胃气，胃热不泄，消耗心液，故作谵语，此为木燥而风生也。胃热宜下，俟六日之外，已过经期，而后下之。下之若早，里热未实，语言必乱，而为郑声。以其汗多津亡，表虚里实，经中清气不敌腑中邪火之旺，原有谵语之根，里实未至，而遽下之，故实家之谵语，变为虚家之郑声也。

胡希恕

66五心烦热——闫云科医案

王某，男，56岁。五心烦热，虽手足置被外亦烦热莫耐，难枕黄粱，至冬如是，已二年矣。寻医皆谓阴虚内热，滋阴降火药服之甚多，症不见轻。于2006年7月16日来诊。患者形体不腴，目睛发红，舌边尖红，根苔黄厚。胃纳佳，易饥，口干苦，不思饮而思冷。痰多黏稠，大便干秘，腹不胀不痛。腹诊心下硬实，切得脉象沉滑略数。五心烦热，多责肝肾阴虚，与骨蒸劳热、头眩、耳鸣、腰膝酸痛、口干思饮、脉象细数等症为伍。本案所示，并非虚损之症，乃一派阳明火热之象。阳明何以五心烦热？《素问?脉解》篇云：“阳明络属心。”《灵枢?经脉》篇云：“主脉所生病者，烦心，掌中热。”患者养汽车，搞运输，生活无规律，长期酒脂厚味，致脾胃伏热，蕴蒸日久，遂见上述病症。治当釜底抽薪，以泻伏热。