经方传真(一)
胡希恕 冯世纶
绪论
一、何谓经方(举拙删改) 经方,即经典之方,其为“神而明之”者所出以救世。它是可以适用于过去、现在、将来的有效方剂,它有使用率高,对病奇效的特点。在汉·张仲景所著《伤寒杂病论》中,采用了六经辨证(实质是更简易的八纲辨证)、辨方证的独特理论与方法来说明经方的使用。 二、张仲景是经方杰出之传人(举拙删改) 考《汉书·艺文志》载“经方十一家”,记述了有关按病归类之专著和有关方剂理论之专著,如《汤液经法》32卷。这些书虽皆亡佚,但从现存最早的《黄帝内经》里可以窥见有关治疗原则、治疗方法、遣药组方和配伍宜忌等方面大量之理论论述。此说明我国的中医理论源远流长,很早就建立了疾病的治疗理论与有效方剂。经东汉张仲景“勤求古训,博采众方”,著《伤寒杂病论》,将亡佚的书籍中的部分经方保留下来,为后世方剂学之发展奠定了基础。故后世尊该书为“方书之祖”,赞其方为“对病真方”。 三、经方运用的指导理论是辨证施治 要想正确地使用经方,就必须掌握中医的辨证施治。何谓辨证施治?张仲景所著《伤寒杂病论》(即《伤寒论》与《金匮要略方论》)就是辨证施治的典范。考《伤寒论》,不只是论治伤寒,而是借伤寒之治以示万病辨证施治的大法。因此,在《伤寒论》中,既有对疾病辨证施治的一般规律,又有对疾病辨证施治具体实施之运用方法。 先说辨证施治的一般规律: 《伤寒论》虽以六经分篇,而条文中实以八纲列辨,如论中“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也……”是阴阳之辨;“发汗后恶寒者,虚故也;不恶寒但热者,实也……”是虚实之辨;“伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里。后身疼痛,清便自调者,急当救表……”是表里之辨;“病人脉数,数为热,当消谷引食,而反吐者,此以发汗,令阳气微,膈气虚,脉乃数也。数为客热,不能消谷,以胃中虚冷,故吐也。”是寒热之辨。如此等等。由此可见,六经和八纲是辨证的一般规律。(举拙删改) 何谓八纲?八纲即指表、里、阴、阳、寒、热、虚、实而言。其实,在表里中间,还有一个半表半里,按数而论,应该是九纲。由于言表里,而半表半里即寓其中,所以习惯上仍简称为八纲。 表和里及半表半里:表指体表,即由皮肤、肌肉、筋骨所组成的外在躯壳。若病邪集中地反应于此体部时,便称为表证。里是指人体的里面,即由:食道、胃、小肠、大肠等所组成的消化道。若病邪集中地反应于此体部时,便称为里证。半表半里,是指表之内,里之外,即胸腹两大腔间,为诸脏器所在之地。若病邪集中地反应于此体部时,便称为半表半里证。以上表、里、半表半里三者,是固定病位的反应。 也就是说,不论什么病,而其病位的反应或为表,或为里,或为半表半里。虽然,有时二者或三者同时出现,但绝对不会超越此三者的范围。 阴和阳。阴即阴性,阳即阳性。人体得了病,必定影响人体机能的改变。首先是代谢机能的改变。这种改变不是较正常太过,就是较正常不及。如其太过,则病体也必相应要有亢进的、发扬的、兴奋的……太过的病征反映出来,这类太过的病征,即称为阳证。如其不及,则病体也必相应要有衰退的、消沉的、抑制的……不及的病征反映出来,这类不及的病征,便称为阴证。所以,疾病虽然复杂多变,但概言其为证,不属于阴,便属于阳。 寒和热:寒即寒性,热即热性。如果病体反映为寒象者,即称为寒证。反之,反映为热象者,便称为热证。寒热与阴阳的关系是:寒为不及,当系阴之属,故寒者也必阴;而热为太过,当系阳之属。故热者也必阳。请注意:寒与热是具有一定特性的阴阳。所以,泛言阴不一定必寒;泛言阳,更不一定必热。由此可知,病有不寒不热者,但绝无不阴不阳者。 虚和实:虚指人虚,实指病实。如病体未愈,而人的精力已有所不支,病体反映出一派虚衰之象者,即称为虚证。若病势在发展,而人的精力未衰,病体反映出一派充实的征象者,便称为实证。如上所述,虚实和寒热一样,也是阴阳中的一种特性。不过,寒热有常,而虚实无常。所谓寒热有常者,是指寒者必阴,热者必阳,在任何情况下,永不变异。但虚实则不然,当其与寒热交错互见时,而竟反其阴阳,故谓为无常。如虚而寒者,当然为阴,但虚而热者,反而为阳;实而热者,当然为阳,但实而寒者,反而为阴。如此,所谓阳证,可有或热、或实、或亦热亦实、或不热不实、或热而虚者。所谓阴证,则可有或寒、或虚、或亦寒亦虚、或不寒不虚、或寒而实者。以上为八纲之梗概,必须辨认清楚。 何谓六经?六经是指太阳、阳明、少阳之三阳,太阴、少阴、厥阴之三阴而言。《伤寒论》分之六经,虽称“之为病”,其实质是证,而且是来自八纲。这是个不容混淆的关键问题。因为表、里、半表半里二者,都是病位的反应,而阴、阳、寒、热、虚、实六者,都是病情的反应。这样,表阳热实即是太阳,表阴寒虚则为少阴;里阳热实即是阳明,里阴寒虚则为太阴;半表半里之阳热实即是少阳,半表半里之阴寒虚则为厥阴。此为病情必反映于病位,而病位也必因有病情的反应而反映。所以,无病情则无所谓病位,而无病位则也无所谓病情。如此,所谓表、里、半表半里等证,同时必伴有或阴、或阳、或寒、或热,或虚、或实的为证反映。同理,所谓阴、阳、寒、热、虚、实等证,同时也都必伴有或表、或里、或半表半里的为证反映。应该注意,由于寒、热、虚、实是从属于阴阳的。这样,无论表、里、半表半里皆具有阴阳两类不同为证的反映,三而二之为六,即病之见于证者的六种基本类型。这即《伤寒论》所谓的“六经病”。由此可见,六经出自八纲,是勿庸置疑的。 六经与八纲的关系已如上述。其临床运用是:病见之证,必有病位,复有病情,故八纲只有抽象,而六经乃具实型。正因为如此,临床辨证宜先从六经开始。《伤寒论》以六经分篇,就是这个道理。六经既辨,则表里别(定位),而阴阳判(定性),然后,再进行寒热虚实之分析(进一步定性),以明确阴阳为证。至此,则六经、八纲已俱无隐情,依此就可以制定治疗准则了。如病在表,治之以汗法;病在里,治之以或清、或下、或消、或温、或补;病在半表半里,治之以和法。 再说辨证施治的具体措施: 辨证施治的具体措施体现在方证的运用上。什么是方证呢?方证,即方剂的适应证,某方的适应证,就称为某方证。论中有桂枝汤证、柴胡汤证,是以方名证的范例。因此,辨方证是在辨六经八纲一般规律指导下的具体运用。例如,太阳病是病邪反映于表位的阳性证,依法当发其汗。但是,发汗的方剂很多,是否任取一种发汗方剂就能获效呢?当然不行。此时,还应当仔细地辨认方证,给以适宜的方剂才能取得预期的疗效。譬如太阳病,若见发热,汗出,恶风、脉缓者,是桂枝汤证,则用桂枝汤即可治愈;若见发热,无汗,身体疼痛,恶风而喘,脉紧者,是麻黄汤证,则用麻黄汤即可治愈;若见项背强急,无汗,恶风者,是葛根汤证,则用葛根汤即可治愈;若见恶寒,发热,身疼痛,不汗出而烦躁者,是大青龙汤证,则用大青龙汤便能治愈……。以上诸方,虽然都是太阳病的发汗方剂,但各有一定的适应证,如果用得其反,不但无益,而且有害,轻者变证蜂起,重者坏证丛生,此即论中所谓的“常须识此,勿令误也”。由此可见,辨方证是六经、八纲辨证的终极,它既是辨证的具体实施,也是辨证的目的。因此,方证是辨证的尖端。因为中医治病有无疗效,当然因素较多,但其中最重要的因素之一,就在于方证辨得是否正确。方证为数繁多,均见于《伤寒论》和《金匮要略方论》中的有关条文,潜心玩索,自有所得。 四、如何掌握经方 如何掌握经方呢?这个问题涉及到经方如何分类。经方分类形式繁多,约之不越三种。一是原著分类法,均见于《伤寒论》和《金匮要略方论》两书,这里勿庸多赘。二是据证分类法。三是按方分类法。以后两种分类简便易行,颇为实用,故简介于下。 (一)据证分类 这里所谓之证,不是个别的证,而是固定病位的反应之证。也即表证、里证和半表半里证。对此,依次说明如下: 1、表证类:表证,是指《伤寒论》中的太阳病证和少阴病证。这两类病证,为何称为表证呢?分析一下论中有关这方面的条文,答案自然明确。 如《伤寒论》第1条(条文序号均依宋本《伤寒论》。下同):“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”。这是说,太阳病,不是指的一种个别的病,而是指以脉浮、头项强痛而恶寒为特征的一般的证。即是说无论什么病,若有脉浮、头项强痛而恶寒等一系列症状者,即称太阳病。 第2条:“太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风。”这是说,上述的太阳病,若同时更见有发热汗出,恶风而脉按之缓弱者,则名之为中风。 第3条:“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛、呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒。”这是说,上述的太阳病,无论是见已经发热,或还未发热,但必恶寒,若同时更见有身体疼痛,呕逆,脉寸关尺各部俱紧者,则名之为伤寒。由此可见,中风和伤寒为太阳病两类不同的病证。前者由于汗出而敏于恶风,因名之为中风;后者由于无汗而不恶风,或少恶风,但重于恶寒,因名之为伤寒。不过于风曰中,而于寒曰伤,实亦不无深意。太阳病,原是机体欲借发汗的机转,自体表以解除其病,但限于自然的良能,或虽得汗出而邪反乘汗出之虚深入于肌腠。中者中于内,名曰中风者,以示在表之邪深也。或不得汗出,病邪郁集于肤表,只是不得其汗而出。伤者伤于外,名为伤寒者,以示在表的邪浅也。中风、伤寒均属证名,不要以为中风,即真的中于风,伤寒即真的伤于寒。至于“风伤卫”、“寒伤营”之说,是值得商讨的,不足为凭。 第4条:“伤寒一日,太阳受之。脉若静者,为不传。颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也”。这是说,初患伤寒病时,大都出现太阳病证,故谓伤寒一日,太阳受之。若脉安静而不数急,此为较轻的证,则不至于传里,或传半表半里。少阳病则欲呕。阳明病则烦躁,故若其颇有欲吐之情,或躁烦不安,病已有传入少阳和阳明的征兆。而脉数急,更是邪盛,病势正在发展变化,故肯定为必传之证。 第7条:“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。”这是说,在表阳病,有发热而恶寒者,此为发于太阳病;若在表阴病,也有不发热而恶寒者,此为发于少阴病。请注意。这里的发热恶寒和无热恶寒为太阳病、少阴病的主要鉴别点。故首先着重提出,以示区别。 第281条:“少阴之为病,脉微细,但欲寐也”。这是说,少阴病除无热恶寒与太阳病发热恶寒显然不同外,并由于多虚,脉浮之中而有微细之象,而且精神不振。故其人但欲寐也。由此不难看出少阴病为表证的阴性病。其观点前人没有明确的指出,故有加以说明的必要。 依据八纲分析,同一病位均有阴阳两种不同的病证,表证当然自不例外。验之实践,老年或体质素虚之人,若患外感,往往见到少阴病这样的表证,而且《伤寒论》的少阴病篇,自证治论述开始,即首先提出麻黄附子细辛扬和麻黄附子甘草汤等发汗证。尤其于麻黄附子甘草汤条,更明确指出:“以二三日无里证,故微发汗也。”可见少阴病,二三日之前,纯属表证甚明。唯以少阴病本虚,维持在表的时间甚暂,二三日之后即常传里,而并发呕吐下利的太阴病。篇中有关四逆辈诸证治,大都属于并病和合病之类,而非单纯的少阴病。凡诸病死,概在胃气衰败之后,亦即太阴病的末期阶段。少阴死证诸条,亦多系二阴的并病,仲景不于太阴病篇提出,而特出之于少阴病篇者,实亦大有深意。病之初作,即见少阴这种表证,万不可等闲视之。因其二三日之间即有并发太阴死证的风险,必须抓紧时机及时治疗乃可救凶险于未萌。太阳与少阴均属表证,故均有传里或传半表半里的变化。但太阳以传阳明、少阳为常,而间有传太阴、厥阴者,故少阴病篇亦夹有大承气汤和四逆散等证治的出现。少阴病篇本就难读,如用八纲分析之,尚易明了,因此,略加阐述以供参考。 总之,《伤寒论》所谓太阳病和少阴病,实即同在表位的阳与阴二类不同的证。病在表,法当汗解,但少阴病因虚,发汗不得太过,而且必须配以附子、细辛等温性亢奋药。太阳病则不然,若阳热亢盛,当宜配以沉寒性的石膏,此即二者证治的概要区别。不过,无论太阳或少阴均有自汗和无汗显然不同的二种证型,虽依法均当汗解,但自汗者必须用桂枝汤法,无汗者必须用麻黄汤法。随证候的出入变化,而行药物的加减化裁。因而形成了桂枝剂类和麻黄剂类两大系列的解表方剂。 2、里证类:里证亦有阴阳两类,《伤寒论》所说的阳明病,实即里阳证;所说的太阴病,实即里阴证。由于里证的治疗阴阳异法,方药各殊,故应分别讨论。 (l)里阳证类:《伤寒论》第180条:“阳明之为病,胃家实是也。”是说病邪充实于胃肠之里,按之硬满有抵抗者,即为胃家实。凡病胃家实者,概称之为阳明病。 第182条:“问曰:阳明病外证云何?答曰:身热,汗自出,不恶寒反恶热也。”是说,阳明病的外证为何?外证,是针对胃家实的腹证说的。身热,汗自出,不恶寒反恶热的证候,即为阳明病的外证。凡病见此外证者,亦可确诊为阳明病。 对此,应当注意:热极于里者,势必迫于外,故阳明病则身蒸蒸而热,此与太阳病热郁于体表而翕翕发热者有别。热蒸于里,因使汗自出,汗量多而臭味重,与太阳中风证的自汗出,汗量少而臭味轻者不同。由于里热的强烈刺激,则恶寒感受到抑制,故不恶寒而反恶热,此亦太阳病之必恶寒者更有不同。 |