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宁乡县基层医疗卫生机构绩效考核管理的实践与思考
宁乡地处湘中东北部，总面积2906平方公里，人口136万，辖33个乡镇，县域基本竞争力位于全国百强第61位。全县共有县直医疗卫生单位8家，乡镇卫生院33家，村卫生室412个，社区卫生服务站13个。乡镇卫生院现有正式职工1401人。2009年8月，宁乡县被列入湖南省基层医疗卫生机构综合配套改革试点县，后相继成为全省首批绩效考核、基本药物零差率销售、基层医疗卫生机构人事制度改革、农村卫生信息化建设试点县。为充分调动全县医务人员参与医改的积极性，我县牢牢抓住绩效考核这支指挥棒，全县“一盘棋”运作，基层医改稳步推进，取得了良好成效。 一、绩效考核实施背景 2009年3月，中共中央、国务院出台了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，2010年，卫生部《关于卫生事业单位实施绩效考核的指导意见》等相关文件政策也相继出台。明确要求建立高效规范的医药机构运行机制，明确各类人员岗位职责，严格人员准入，加强绩效考核，建立能进能出的用人机制，提高工作效率和服务质量。 2009年12月，我县被列入全省公共卫生与基层医疗卫生事业单位绩效工资改革试点县。2011年1月起，全县公共卫生事业单位和乡镇(中心)卫生院全面实施绩效工资。核定公共卫生事业单位绩效工资水平基数为人均14768元/年，核定乡镇(中心)卫生院绩效工资水平基数为人均14782元/年。绩效工资分为基础性绩效工资和奖励性绩效工资两部分。其中基础性绩效工资占60～70%，按月发放；奖励性绩效工资占30～40%，根据绩效考核结果发放。试行一段时间后，曾出现基本药物目录不能满足群众用药需求、病人明显流失、医务人员积极性下降的困局。 为深入推进医改，我县坚持以人为本的观念，通过推进基层医疗卫生机构人事制度改革，完善绩效考核管理政策，统筹推进各项医改措施，初步建立了符合宁乡实际的基层医疗卫生机构绩效考核机制。 二、主要措施 坚持核编定岗，夯实绩效考核“基础墙”。按照“定编定岗不定人、总量控制、集中管理、动态调整”的原则，结合服务人口、地域特点、人员现状和发展趋势等因素，科学核定全县乡镇(中心)卫生院人员编制1632个，其中为人才引进预留200个编制。针对西部乡镇服务区域较广、医疗队伍力量薄弱的特点，调增编制，满足医疗卫生需求。科学合理设置卫生院管理、专业技术、工勤技能三类岗位，确保专业技术岗位占总岗位的90%以上，卫生专业技术岗位占总岗位的80%以上。核定后的人员编制，列入财政补助事业编制，作为单位岗位设置、聘用人员和核拨财政补助经费的依据。 坚持全员竞聘，打好绩效考核“强心剂”。畅通“上”与“下”的渠道，按照“两评一考、列队排位、后位淘汰、量才改用”的办法，对全县33个乡镇卫生院院长进行综合考评，成功淘汰5名院长。“两评一考”：即干职工民主测评、卫生局领导班子测评、工作任务绩效考核。“列队排位”：即将“两评一考”汇总成绩进行排序，排定名次。“后位淘汰”：即规定综合测评得分后5名的乡镇卫生院院长不得再担任领导职务。“量才改用”：即对考评下来的同志，结合他们的能力、专业、特长，做出妥善安排。通过“三推、两考、三把关”程序， 进行“选贤选能”，公开选聘7名院长。“三推”：即自我推荐、干职工推荐、组织推荐。“两考”：即专家面试考、竞职演讲考。“三把关”：即资格审查把关、面试票决把关、组织考察把关。彻底打破乡镇卫生院以往“只上不下”的干部用人机制。完善“进”与“出”的机制，乡镇卫生院在编人员全面实行中层骨干竞聘上岗，一般干职工双向选择的用人机制，实行全员聘用合同管理，严格做到定编定岗不定人。对未聘正式人员采用“区域统筹调剂”、“允许提前退休”、“鼓励到村卫生室工作”、“鼓励自谋职业”、“鼓励学习提高”等五种方法进行分流安置，成功分流人员201人，无一人上访。县财政统筹上级补助足额安排分流人员相关待遇，打破了卫生院“只进不出”的用人瓶颈。 坚持创新思路，明确绩效考核“指南针”。结合宁乡实际，创新“政府统筹，一院一策，节余提奖，亏欠不发”的整体工作思路。“政府统筹”：是指政府统筹医改实施的各项政策和措施，明确部门协调和监管机制、财政投入和债务化解机制、人事管理和绩效考核机制等。“一院一策”：是指在取消基础性绩效工资的基础上，各卫生院结合自身实际，根据不同岗位的工作职责、技术要求、责任风险等要素，奖励性绩效工资向关键岗位、专业技术骨干和成绩突出的工作人员倾斜，适当拉开分配档次，制定医、药、护、技、公卫及管理、后勤服务等不同岗位工作人员的绩效考核细则。在绩效工资总额最高增长不超过上年度水平10%的前提下，干职工工资的具体分配由各单位根据绩效考核细则考核后再分配，考核结果与职工个人收入直接挂钩。“节余提奖”：是指鼓励各乡镇卫生院创新机制，加强内部管理，节省开支，提高效益。各单位收支节余30%部分，可用于奖励对单位发展有特殊贡献的专业技术骨干和其他有功人员，70%部分的节余资金加上县政府以奖代补投入等额的财政资金建立卫生事业发展基金，专款专用，专帐管理，用于该单位的卫生事业发展。“亏欠不发”：是指对于当年收支节余出现亏损或未完成上级主管部门交办的工作任务的，以及考核(百分制)得分在60分以下的单位主管领导、分管领导、科室负责人和相关责任人不得发放绩效工资，以达到奖优罚劣、奖勤罚懒的效果，进一步调动医务人员的积极性。 坚持财政统筹，管好绩效考核“保险箱”。政府牵头，组织相关部门对乡镇卫生院近三年的医疗收入、药品收入、药品综合差价率、人员工资、日常运转经费和债务情况进行摸底，重新核定乡镇卫生院的收入与支出。明确乡镇(中心)卫生院工作人员基本工资、“五险一金”、退休人员补助和公共卫生服务等经费由县统筹上级相关拨款后足额安排，债务化解由县财政专项资金和卫生院节余资金共同组成债务化解资金专户，基本建设和设备采购由县财政资金规划安排，临床一线及后勤管理人员的绩效工资和维持单位正常运转的经费在医疗服务收入利润中解决，为绩效工资来源和经费预算提供依据。成立绩效考核和会计核算中心，按照“核定任务、核定收支、绩效考核”的原则，实行卫生院经费集中核算和绩效管理，规范乡镇卫生院收支行为，提高医改资金使用效率。 坚持完善制度，推进绩效考核“信息网”。不断完善绩效考核制度，实施县对院、院对职工的双层绩效考核机制。取消基础性绩效工资，全部列入奖励性绩效工资，加大绩效考核力度。建立以工作数量、工作质量和群众满意度为核心的基层医疗卫生机构综合绩效考核制度，促进提高医疗服务质量和业务技术水平。创新绩效考核手段，构建卫生信息化“11351”总体框架。即建设一个卫生信息数据中心；建设一个覆盖县、乡、村三级的卫生信息专网；建设居民健康档案、电子病历、医疗卫生服务三个信息数据库；完善公共卫生、医疗服务、医疗保障、药品保障、综合管理五大业务模块；探索建立城乡居民健康“一卡通”。卫生信息化功能延伸到卫生院各个科室及部门，实现了乡、村两级基本医疗和基本公共卫生服务信息的互联互通和实时监控，绩效考核的信息化网络不断健全。 三、初步成效 通过绩效考核杠杆，进一步规范了乡镇卫生院的用人制度、分配制度、内部管理，有效调动了医务人员工作积极性，提升了医务人员优质服务意识，保障了基层医改的深入推进。主要有以下三个方面的成效： 调动了医务人员积极性。在保障效率、兼顾公平的前提下，合理拉开收入差距，干职工待遇稳中有升，大大提高了医务人员想干事、干实事、干成事的积极性。现在基层医务人员普遍认真坚守岗位，有的经常是节假日不休息，甚至24小时值班。卫生院工作业绩大大提高，2012年1-11月门诊68.34万人次，相比2011年同期，增长12.58%；住院68202人次，相比2011年同期，增长30.48%。 提高了人民群众满意度。坚持“以病人为中心”的服务理念，凸显医院社会性和公益性，规范医疗服务行为，强化优质服务意识，切实方便群众，减轻群众负担。据统计，实施基本药物零差率销售以来，基层门诊次均药品费用由54.36元降到36.84元，降幅28.92%；住院日均药品费用由88.86元下降48.58元，降幅45.33%；药品价格降幅近50%，累计为群众减轻药品费用1.8亿元。实施基层人事制度改革后，卫生人才配置结构趋于优化，基层卫生人才短缺局面得到初步改善。坚持绩效考核与医务人员工作数量、工作质量和群众满意度挂钩，不再与经济利益挂钩，人民群众对医改政策满意度达90%以上。 完善了宁乡基层医改内容。我县探索建立的以“维护群众健康权力公平、保障健康利益最大化”为核心，以“工作数量、工作质量和群众满意度”为衡量标尺，以“政府统筹、一院一策、节余提奖、亏欠不发”为考核激励机制，以“一考核两测评末位淘汰”、“三推荐五公开八程序选贤选能”和“定岗定编不定人，竞争上岗、全员聘用”为人才队伍建设机制，以及“统筹算帐、综合核补”的财政足额保障机制为主要内容的“宁乡基层医改做法”得到了上级的高度肯定。卫生部农卫司司长杨青，财政部社保司副司长余功斌，中华医学会副会长刘俊，湖南省委常委、省委组织部长郭开朗，都充分肯定“宁乡形成了操作性强的医改模式”。财政部副部长王军指示：在全国基层医疗卫生机构体制改革中推广“宁乡模式”。国务院医改办副主任张汉东率中央主要新闻单位来我县调研时，高度肯定“宁乡医改走出了一条崭新的路子”。宁乡县基层医改做法在全国和全省作经验交流30多次，并被10余家国家级媒体和20多家省级媒体广泛宣传推介。基层医改实施三年来，接待全国学习考察团260多批次5000余人。 四、关于完善绩效考核管理制度的几点认识 一个好的绩效考核管理体系应起到指挥棒的作用，制定基层医疗卫生机构绩效综合考核办法必须要坚持“四条原则”，把握“三点要求”。 “四条原则”：一是要坚持公益性原则。要注重社会效益，强化政府责任，建立经费保障机制，引导乡镇卫生院转变服务模式、经营方式，职工收入不得与药品收入、医疗设备检查收入等挂钩，促进乡镇卫生院回归公益性，由被动服务向主动服务转变，由追求经济效益向注重社会效益转变。二是要坚持综合考核评价原则。坚持公平、公正、公开的考核方式，合理量化考核指标，以基本公共卫生和医疗服务为考核重点，由单一评价向综合评价转变，从而提高质量与效率，促进乡镇卫生院全面履行职责。三是要坚持按绩效分配原则。坚持按劳分配、优绩优酬，逐步建立以工作数量、工作质量、群众满意度、医德医风为主要考核指标的分配办法，使工作人员收入与技术水平、服务数量、服务质量和劳动贡献挂钩，合理拉开分配档次，重点向承担基本公共卫生服务和临床一线工作的岗位倾斜，向关键岗位、业务骨干和成绩突出的工作人员倾斜。四是要坚持落实考核结果运用。坚持定期考核与不定期督查相结合，考核结果与财政补助、工作人员收入和领导干部奖惩任免挂钩，充分调动医务人员的积极性，建立充满活力的长效机制。 绩效考核是着眼于卫生院经济效益和社会效益的一个分配机制，要牢牢把握分配的“三点要求”：一是要确保结余。个人收入增长幅度低于卫生院单位收入增长幅度，以收定支，确保结余，亏欠不发。二是要奖勤罚懒。按劳分配，奖勤罚懒，坚持效率优先，兼顾公平的分配原则。重技术，重责任，重实绩，重贡献，向临床一线和技术风险高的岗位倾斜，向关键岗位和贡献大的优秀人才倾斜。三是不与经济利益挂钩。绩效工资分配不与药品收入直接挂钩，不与科室收入直接挂钩，才能有效调动医务人员多做事，干实事的工作热情。 基层医疗卫生机构绩效考核是一个不断完善和探索的过程，当前，我县正大力引进绩效考核信息管理系统，加大信息化建设步伐，加强绩效管理的信息化水平，今后，我们还将进一步探索，不断健全基层医疗卫生机构运行机制，为深化医改提供强有力的措施保障。
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