郭书升先生诊余杂谈（修改稿）之二
4、郭先生谈辨证
郭先生就是一个辨证高手，善于从复杂的证候群中分清阴阳、真假、虚实、寒热。他一再强调，整体观念和辨证论治是中医学的基本特点，治疗疾病就是要求平衡。一切疾病都是阴阳平衡失调的结果，所以治疗疾病首先要调理阴阳，达到“阴阳平衡，阴平阳秘”这个目的。正所谓：“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝。”
治病要按中医的整体观念，不可单求一脏，人体是一个有机的整体，五脏六腑之间存在着相互影响，正像一个大家庭，父母子孙皆可累及自己，治疗疾病，要抓住主证，分清主次缓急，辨证立方。人生一世，草木一生，从不能超生。总之，机体需要长期调理。阴阳要平衡，治疗肝之病，如树木、土地、肾水，树之根长于土，但是离不开水火，离水则枯，离火则不荣，土之内（离不开）阴阳，胃为阳土，脾为阴土，证候出在肝，根基在于脾肾。肝之病，一个在形，一个在质，在形为形体改变，在质如水质及血液内部。总之，人体就像是一个大家庭，要讲究收支平衡，收入要多，支出要少。收入有精神收入和物质收入之分，精神收入如旅游、游山玩水、听音乐、看电视、散步、跳舞、听歌曲等等。物质收入如饮食等。开支很多，如大便多 、失眠、白带多、遗精、疲劳等。要详细研究。
药物选用方面要有所突破，不可泥古，如今很东西书本上根本找不到。
郭先生主张用中药时不要再加用西药，对自己要充满自信，这一点很重要。
中医大夫的药方要精简，将可有可无的药删掉，以免分散药力。
中医重视人体的抗病能力，讲“正气存内邪不可干”。郭先生讲了一个例子，家里有一个老人生病了，贼闯入他家偷东西，老人体弱多病，拄着拐杖，无力驱贼，只能打110报警，借助他人的力量驱贼，这是西医的方法论。如果把老人的身体调理壮实，那么老人便有力量拿者棍子把贼打跑，这是中医的方法论。
临床中虚者补之，实者泻之，寒者热之，热者寒之，是为常法，如治之无效，需深入思考，或许辨证有误，有反其道而行之，如泻之无效，可改用补法。对此点笔者深有体会，前车之鉴，后事之师。不能一条道走到底，无效也不回头。如写毛笔字，欲上先下，欲下先上，写出来的字就不一样。正所谓“医者，意也。”
治肝病首先要分清阳黄、阴黄，一般情况下，急性期或慢性肝病急性发作，火热毒盛，大便干结，黄色鲜明多为阳黄，慢性期机能减退，面色灰暗，畏寒肢冷，大便溏薄多为阴黄。阳黄用寒凉过度可转变为阴黄。从脉象可分阴阳，如脉有力多阳黄，脉象无力多阴黄。阴黄用茵陈术附汤加减：黄芪、党参、茵陈、黑附子、白术、干姜、云苓、甘草、肉桂、吴茱萸、辽五味、大枣。
反对一方一药不加辨证治疗所有肝病的做法，认为单纯的一法一方是治疗不好所有的肝病的。认为肝病是整体功能失调的结果，必须根据个人的不同情况如病因、体质、年龄、季节、环境、性别、感毒之轻重不同辨证论治。
肝病是肝脾肾功能失调的结果，治疗肝病，首先要注重调整肝脾肾的功能，达到自觉症状和体征消失，身体健康状况改善，化验指标也会随之达到正常。不能盲目追求以化验指标的正常为目的。
关于乙肝不同年龄组的发病特点：郭先生在长期的临床实践中发现不同年龄组的乙肝患者的病因病机各有特点。一般10岁以下儿童多因先天不足，加之娇生惯养，饮食不节，恣食生冷零食，若活动量小，饮食易于积滞，导致脾胃损伤，营养不良。10~18岁青少年饮食不节或不洁，偏食，恣食生冷瓜果饮料，致脾胃功能慢性损伤，脾阳不足，营养不良，免疫力下降。16~25岁青年处于性成熟阶段，由于受社会大环境（如黄色影视书刊等不健康因素）的影响，男孩多有手淫习惯，或有遗精、滑精现象，女孩性成熟早，或有梦交现象，久而损伤肾元。此外，这一时期也处于求学阶段，学习负担过重，饮食不规律，导致心脾损伤。25岁~45岁处于成家立业时期，操劳过度，脑力和体力付出都较多，收支不平衡，有的人长期在外奔波流动，饮食不节，脾胃功能虚弱，气血化源不足，也增加了感染乙肝病毒的机会。45岁~55岁壮年时期，单纯的乙肝病相对较少。由于长期操劳过度，脾胃功能不足，支出过多，慢性消耗，免疫力低下。或由于情志所伤，肝气易于郁结不畅。这一时期在生理上由盛转衰的阶段，慢性乙肝久治不愈，逐渐加重，肝硬化、肝肿瘤较多，故治疗收效较慢，不能急于求功。55岁以上，单纯乙肝大三阳少见，乙肝导致的肝硬化、肝腹水、肝肿瘤增多。这正是以上几个年龄阶段的慢性积损最终导致身体衰弱，正气亏虚，免疫功能低下的结果。正所谓“不相染者，正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。
治疗肝炎创揉搓法，在正气和邪毒都较盛时用化瘀，清热解毒法。此法拿洗衣服做比喻，揉搓后再用清水冲洗掉污垢，即在活血化瘀基础上加用排毒药，才能有利于清除毒邪。
西药散寒药、活血药、利湿药、理气药、祛痰散结药不多，中医用此类药可以加工成粉末冲服。散寒如吴茱萸、黑附子、肉桂、补骨脂、干姜，渗湿如白术、苍术、山药、云苓、车前子、泽泻，活血如川芎、土元、桃仁、三七、血竭。利气如木香、香附、砂仁、白蔻仁、莱菔子等。
肝以疏泄为补。
治疗高血压八字诀：养心、滋肾、平肝、息风。养心选用党参、当归、麦冬、五味子、柏子仁、酸枣仁、夜交藤、远志、云苓、丹参等。滋肾用桑椹子、何首乌、枸杞子、山萸肉、黑大豆、女贞子、旱莲草、怀牛膝、知母、杜仲、龟板等。平肝选用白芍、龙胆草、黄芩、石决明、夏枯草、生牡蛎、珍珠母等。息风选用蜈蚣、全虫、天麻、钩藤、菊花、龙骨、地龙、僵虫、白蒺利等。
肝病复杂多变，治疗原则要根据具体情况而定，辨证论治。急则治其标，缓则治其本，急则治肝，缓则治脾肾，求纳运为本，立气血来源为基础。以舒理情志，达到气血调和为原则，以益肾固本为大法。提出治肝十法和调理肝病三要法。治肝十法分别为：解毒法、利湿法、通气法、补中法、升清法、温阳法、育阴法、活血法、消块法、攻水法。调理肝病三要法分别：调理脾胃法、调肾法、调肝法。
经过长期的临床实践，提出治疗急慢性疾病（包括肝病）过五关，以指导对一些疾病的治疗：一曰开胃进食关（如对急性肝病），二曰健脾止泻关（对如慢性肝病），三曰舒肝解郁关，四曰固摄精血关，五曰排除毒邪（外触毒邪、内生毒邪）关。
治疗慢性肝病，必须第一求胃气，第二求脾气，以此为本，求胃气应泻下、清热解毒、利胆通便、软坚散结。第二求脾气，应补益、温肾止泻、舒肝化瘀、散寒为法。脾气以升为顺，胃气以降为和，一生一降，一通一补，相互调用，用药精当，效如桴鼓。
肝硬化带黄疸、腹水、出血、肝脾肿大者、肝功能异常者难治，预后不良。
肝硬化出血多为阴虚或热毒盛导致，阳虚少见。脾虚血失所统者可见大便色黑，鼻衄齿衄多由于肺胃火热。出血多，西医的输液输血止血措施也很好，可以救急。出血时黑附子、干姜尽量少用。腹水重，阴虚者，有出血史者，芳香健胃药也应少用。
肝硬化出现腹水前期常出现腹胀，肠鸣，肚子咕咕囊囊不舒，饮食减少，打呃不顺，即打不上来呃忒，此系气虚太甚，大气不领之故。出现此种情况往往是腹水前兆，应引起重视。
肝病鼻衄，口鼻干燥，系肺胃有热，肺与大肠相表里，通过泻火通便，清泻大肠，或少加养阴之品，可达到除肺火，止鼻衄的目的。肝病出血必须加以杜绝。
黄疸不退，大便不要急予控制，以清热解毒利胆为法。
对肝病不主张反复抽血检查，抽血多了，容易导致气血亏虚。
肝病当热毒炽盛时，用西保肝药容易使毒邪滞留于肝，不利于排出，有可能加重病情，严重时还能激发成肝癌。
肝病多虚实夹杂，实者湿热、血瘀，虚者气虚、阳虚、阴虚，治疗当先予清利湿热，湿热一清，再予补益，或补泻兼施。
小儿乙肝大多为营养不良，先天不足，发育迟缓，疳积，阴虚。治疗应先予清热解毒，泻火养阴，通便为主，消积导滞，健脾为辅，应少用苦寒攻伐之类，最主要的是调理各脏腑的功能，清热类可用冲剂，如板蓝根、金银花、茵陈、栀子、菊花、大黄、丹皮、甘草，健脾和胃，消积导滞，益肾疏肝可重点选用土白术、三七、川芎、土元、土元、鸡内金、五味子、炮山甲、白蔻仁、丹皮、紫河车、山药研末冲服。并根据病情辨证加减。小儿肝炎主要以驱除肝炎病毒为主，不要一味进补，如春天之禾苗，长期缺乏津液，应春有生发之意。少用理气之品，因理气药易伤阴。
关于乙肝转阴：转阴方不可太凉，治疗肝病重在调理肝脾肾的功能，脾肾健，乙肝病毒自清，有终生带毒不发肝病的，如社会上坏人常在，但只要社会稳定，正气常在，病毒也可自然消失。所以必须保持各个脏腑功能的正常协调，不能有一脏之虚。
