24小时动态血压监测与动脉硬化

     在2011年英国高血压指南中，一项变化非常引人注目，即诊室血压在140/90mmHg以上怀疑高血压的患者都必须进行动态血压监测（Ambulatory Blood Pressure Monitoring, ABPM），才能对诊室筛查发现的高血压予以确诊。2013年ESC高血压指南再次强调了24小时动态血压和家庭自测血压的重要性。除了诊室血压在180/110mmHg以上的重度或3级高血压患者，都应等待ABPM的结果才能启动降压药物治疗。另外，ABPM不仅可以用来确诊高血压，还可用于高血压的分级。白天清醒状态的血压在135/85mmHg以上时，为1级高血压；在150/95mmHg以上时，为2级高血压。动态血压监测的优势是“动态”两字，既有助于发现那些“隐匿性高血压”，包括单纯夜间高血压，还可以避免 “白大衣现象”。 同时也可以了解血压的变化趋势，包括晨峰血压和24小时中血压的变异，这些只能在动态血压监测中才能得到的信息具有重要的临床意义，可以更深入的研究血压的谷峰比（T/P比）、平滑指数（SI）、夜昼指数（DI）、压力负荷（BPL）和动态动脉硬化指数（AASI）等内容，这些不仅有助于高血压的识别与诊断，还可更准确评估动脉硬化的进展程度、评价抗高血压药物的优劣、预测靶器官损伤情况及心脑血管并发症的发生危险。
    以动态动脉硬化指数AASI 为例，2006年Li等⑴提出利用ABPM数据，通过计算得出一项反映动脉硬化的指标，称之为动态动脉硬化指数(Ambulatory Arterial Stiffness Index, AASI)。即通过ABPM获得不同时间的舒张压和收缩压数值，经分析可得出舒张压和收缩压的回归关系，把AASI定义为1减去舒张压对收缩压的回归斜率。AASI并不是监测某一段血管硬化程度，而是整体判断血管弹性功能。在Dublin研究中Dolan等⑵研究中通过对11 291例患者平均5年观察证实AASI比脉压更有效预测心血管死亡，AASI>0. 55的患者较AASI<0. 55患者心血管死亡、致死性卒中、心脏事件危险分别增加71％、149％、44％。且独立于平均动脉压、年龄等因素，也不局限于血压控制差的患者。而后Hansen等⑶⑷分别在Denmark研究及法国高血压患者研究中发现AASI每增加一个标准差，发生非致死性卒中和致死性卒中的相对危险增加62％，Kikuya⑸等在Ohasama研究中证实AASI有效预测亚洲人群心血管死亡及致死性卒中。多项横断面研究均证实AASI与高血压靶器官损害标志相关，其中Ratto等⑹对168例初发的高血压患者的AASI与其尿蛋白正相关，与其肌酐清除率负相关，AASI>0. 51的患者尿微量白蛋白发生率及肌酐清除率下降均高于AASI<0. 51患者，而有微量蛋白尿及肌酐清除率下降的患者的AAS显著高于两项指标正常患者, Leoncini等⑺进一步研究发现，在初发的高血压患者中有微量白蛋白尿或者左心室肥大、颈动脉斑块形成的患者的AASI显著高于无上述靶器官损害标志的患者。去除混淆因素，AASI每增加1个标准差，上述靶器官损害标志出现的风险大约增加2倍。因此根据上述研究资料显示，AASI既可作为心血管事件预测方法，也与高血压靶器官损害标志相关，资料从ABPM即可获得，有重要的临床意义。
    在动脉结构和功能的无创测量中动脉增强指数(AI)和脉搏波速度(PWV)是常用的评价动脉弹性的指标，其中PWV测定是目前经典的检测大动脉弹性的方法。研究表明AASI与颈一股动脉PWV显著相关，虽然不同的研究中报告的相关系数有所差别。在中国上海志愿者中相关系数为0.51，在意大利高血压患者中相关系数为0.28⑻，在348例中国人群研究样本中，AASI与中心动脉AI(r=0.48)、外周挠动脉AI(r=0.50)及中心脉搏压(r=0.50)密切关联(P<0.0001)⑴。调整影响动脉反射波的身高和心率前后，AASI比24h脉压与中心及外周A1相关程度更为密切(P<0.0001)。该结果提示，AASI可能是反映动脉硬化程度较早期的指标。虽然AASI可能不像PWV那样单纯反映大动脉硬化程度，具有和脉压相似的局限性，比如受外周阻力和压力反射波的影响，但AASI有可能更能反映小动脉的功能，能提供与脉压不同的心血管危险评估价值。尤其在低危人群中，AASI是脑卒中的敏感预测指标。
    ABPM另一个重要贡献在于能够记录到血压晨峰现象（MBPS）和24小时血压变异。2010年中国高血压防治指南（修订版）的标准是，起床后2h内的收缩压平均值-夜间睡眠时的收缩压最低值（包括最低值在内1h内的平均值）≥35mmHg为晨峰血压增高。血压晨峰现象与与心、脑血管疾病高发有密切关系，并且独立于24h平均血压水平。在507例高血压患者7年随访的研究中，经多因素分析，发现年龄、24h收缩压平均水平和MBPS程度分别与心血管危险呈现显著、独立的正相关关系。ZakoPoufosNA等⑼进行的一项研究显示，高血压患者24小时血压变异性显著高于非高血压患者，血压变异性与颈动脉内膜中层厚度(IMT)呈独立性相关，同时他们发现晨间血压变异性也与颈动脉内膜中层厚度有显著相关性，在控制24小时平均收缩压和24血压变异性(24hSBP的标准差)等因素后，晨间血压变异性仍与颈动脉内膜中层厚度(IMT)呈独立相关。表明血压晨峰对颈动脉粥样硬化的进程有明显的影响。目前关于MBPS与PWV及AI的相关性研究较少，国内的小样本研究示血压晨峰与PWV及AI呈显著正相关，其中血压晨峰为PWV的独立影响因素。
    随着24小时动态血压监测的重要性被确定，其在高血压的诊断和治疗过程中发挥的作用也越来越显著。24小时内数十次动态血压测量结果，不仅可以更准确地评估一个高血压患者的血压水平，还可以明确血压的昼夜变化特征以及血压的变异性，更全面地评估心血管风险，包括动脉硬化情况。尽管24小时动态血压监测本身仍存在准确性较差以及无统一诊断标准等诸多问题，但它仍是一项有发展前景的诊断技术，随着监测技术日益进步和临床研究的不断深入，其必将对高血压诊断治疗、预后和研究产生更为重要的意义和深远的影响。

参考文献
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