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摘要：高血压是一种常见的慢性疾病，是心血管疾病的主要危险因素。动态血压监测能较好地反映患者的真实血压变化,上对高血压的诊断与治疗、评价高血压治疗效果与预后，改善高血压的控制率等方面都具有重要的意义。
Abstract: Hypertension is the commonest chronic disorder ,and is a key risk factor for the development of cardiovascular disease. Ambulatory blood pressure monitoring has great significance in many aspects, such as the diagnosis and the treatment of hypertension, evaluation of its therapeutic efficacy and prognosis, improve the control rate and so on.
高血压是常见的慢性病，是心血管疾病最主要的危险因素。我国目前约有高血压病人2亿，约占全球高血压总人数的1/5，但是高血压知晓率、治疗率、控制率较低。因此如何提高高血压病人的知晓率、治疗率、控制率是现在我国面临的严峻的卫生任务。传统的高血压是基于诊室血压为标准进行诊断，但诊室血压提供的信息较少，不能有效管理高血压。而动态血压监测（Ambulatory blood pressure monitoring ABPM）和诊室测血压相比,能够获得多个血压读数、并能反映血压变异性等特点,对高血压的诊断、靶器官损害的预测、降压方案的选择及降压疗效的评价的方面起着重要的作用。
ABPM的诊断标准
ABPM测量的血压分为白天(6am-10pm)与夜间(10pm-6am)两个时间段。国内动态血压正常值的参考标准为: 24h平均值<130/80mmHg,白天血压平均值<135/85mmHg,夜间血压平均值<125/75 mm Hg。正常情况下夜间血压均值比白昼血压均值低10％ -20％。诊断高血压时可根据24h平均血压,白天血压或夜间血压进行临床决策参考。
1 ABPM监测指标
1、1真实的血压水平
平时我们测量血压只能测得某时某刻的血压。由于人体受到生理活动和睡眠的影响,血压时刻处在变动中。偶测血压不能充分反映各种环境下的血压情况。目前临床上主要依靠CBPM来诊断和治疗高血压,这种方法不能动态连续观察24 h内血压的真实水平。采用ABPM可显示出24 h平均血压,白天和夜间平均血压,以及血压升高所占比例，血压负荷值等，能够充分显示血压的水平及变化。
1、2血压昼夜变化节律
正常的24h血压呈“两峰一谷”的昼夜节律变化,即夜间血压较低，白天血压波动在较高水平。晚8：00时起血压逐渐下降, 至凌晨2：00-3：00时降至最低谷, 之后血压上升, 至上午6：00-8：00时达到最高峰, 然后血压持续波动在较高水平, 下午4：00-6：00时出现第二个高峰, 以后逐渐下降。与白天血压相比较，夜间血压下降10％ -20％。根据夜间血压下降的程度，人体血压可以分为杓型（下降10-20％）、非杓型﹝＜10％﹞, 超杓型（＞20％），反杓型（夜间血压不下降或者升高）。大多数高血压患者的血压昼夜变化与正常人都呈“杓型”。很多原因对血压的昼夜变化趋势产生影响。研究显示高危心血管患者血压更多为非杓型血压[1]。一个健康的中年人的研究发现非杓型血压与糖耐量异常，低密度脂蛋白、甘油三酯升高相关[2]。还有研究认为清醒时收缩压数值能够更好地预测心血管事件，而夜间的收缩压能够对中风事件有更好地预测作用[3]。有研究还认为睡眠异常也会对夜间血压下降的程度产生影响，睡眠缺失表现为血压非杓型，晨峰血压降低，而睡眠过多则ABPM表现为非杓型减少，晨峰血压增高[4]
1、3血压的变异性
血压变异性是个体在单位时间内血压波动的程度,根据时间长短可以分为长时变异和短时变异，根据影响因素可以分为生理性变异、病理性变异、药物影响变异等。现在对于血压变异性的研究热点是晨峰血压。晨峰血压(morning blood pressure surge MBPS)指的是清晨觉醒并恢复直立体位后血压会迅速上升，并在较短时间内(2-4h)达到较高的水平的现象。一般以动态血压起床后2 h内的平均值减去夜间睡眠时的最低值(包括最低值在内1h)为基础计算。大于或者等于35mmHg认为晨峰血压升高。正常的晨峰血压是生理性现象，晨峰血压的过度升高是心血管危险因素，与靶器官损害有明显相关性[5, 6]。
动态脉压与动态心率
1、4动态脉压和动态心率是ABPM中的重要监测指标,有研究表明24h动态脉压与心血管事件有显著的相关性[7]，也有研究表明，24小时脉压增高是难治性高血压血管紧张度变化的一个指标[8]。研究发现夜间动态心率＞65次/分与靶器官损害明显相关[9]。一个孕妇妊娠高血压综合征影响因素的研究表明：进展为妊娠高血压综合征的孕妇平均血压变异性增加，早期动态心率增加，而在妊娠晚期，动态心率反而降低[10] 。
1、5动态血管紧张度（Ambulatory Arterial Stiffness Index，AASI）
2006年提出的利用24小时动态血压监测数据计算的反映动脉硬化程度的新指数。利用动态血压监测水平计算出舒张压和收缩压变化之间的关系。AASI定义为1减去24小时动态的舒张压与收缩压之间的回归斜率。动脉硬化程度越严重，AASI越趋向于1。AASI与靶器官损伤有关，可预测心血管危险，对中风有较强的预测能力[11]。
2、ABPM在临床工作中的应用
ABPM提供病人睡眠和日常活动时多个血压参数，是诊断和治疗高血压病人的有效工具。应用ABPM能够更加准确做出临床评价、促进对高血压病人的管理，可以促进治疗更加优化，使更多的病人采取合适的疗法达到血压治疗靶点。ABPM有助于临床决策[12]。总之，ABPM在临床中的应用主要包括在临床诊断中的应用以及对临床治疗的评价。
2、1在临床诊断中的应用
2、1、1诊断白大衣性高血压
白大衣性高血压是指持续的诊室高血压而多次动态血压监测血压正常。ABPM是一项非常有效地确诊白大衣性高血压工具。对那些在不同时间内至少3次测量诊室血压高于140/90mmHg，而ABPM至少两次测量血压正常，同时没有靶器官损害的患者要高度怀疑其为白大衣性高血压。诊室血压异常的老年人也应该进行ABPM以排除白大衣性高血压[13]。但也有研究认为可以利用自动诊室血压测量诊断白大衣性高血压[14]。但部分白大衣性高血压患者会发展为持续高血压，因此要通过ABPM或家庭自测血压随访患者的血压水平。
2、1、2诊断隐性高血压
隐匿性高血压和白大衣性高血压相反，诊室血压正常而ABPM值升高，发病率约为高血压病人的10-20％不等。隐匿性高血压不仅仅增加持续性高血压的风险，而且会增加包括左心室肥厚，颈动脉硬化等靶器官损害和心血管疾病的死亡率。隐匿性性高血压患者和未治疗的高血压患者一样，其靶器官受损和发生心血管事件的不良风险增加。ABPMA是确诊隐匿性高血压非常有效的手段。对于正常高值的诊所血压的病人[15]，具有多种心血管危险因素，具有合并症的病人如糖尿病，或者靶器官损害证据的病人需ABPM排除隐匿性高血压。但也有研究表明，30分钟进行一次诊室血压监测而可以发现隐匿性高血压[16]。
2、1、3诊断低血压发作
低血压发作在老年人群中多见,常与体位变化有关,引起患者眩晕和晕厥。ABPM能测量患者日常活动时不同体位的血压变化,明确对这类患者的诊断,防止低血压现象。但是有研究认为，ABPM不能发现老年人低血压发作，因为很多老年人低血压症状发作时，患者血压不低于甚至高于收缩压为100mmHg的诊断阈值[17]
2、1、4诊断难治性高血压
难治性高血压指：原发性高血压患者在改善生活方式的基础上，应用了足量且合理的3种降压药物（包括1种利尿剂）后，血压仍然在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标，约占高血压患者的15-20％[18]。通过ABPM鉴别是真正顽固性高血压还是白大衣性高血压。对于难治性高血压患者，应用动态血压监测监测，根据患者血压升高的情况，采取合适的疗法，如时间药理学疗法，以更好地达到血压靶目标[19]
2、1、5诊断夜间高血压
夜间血压升高，血压变化曲线属于反杓型，通过ABPM可以进行诊断。研究表明不仅要控制白天血压，还要控制夜间血压。一项西班牙的研究发现：2115名高危和极高危的高血压病人，进行诊室血压和ABPM监测，中位随访期为4年，其中268人发生临床事件，其中114人死亡，45例心血管死亡。多变量回归分析表明，夜间收缩压增高是心血管事件的预测因素，夜间收缩压高于130mmHg的病人与夜间收缩压低于115mmHg的病人相比，危险性增加52％[20]
2、1、6诊断妊娠高血压和先兆子痫
孕妇中“白大衣”高血压的发生率可达到30％ ，而且有研究发现,“白大衣”高血压的孕妇进行剖宫产的比例较高。因此孕妇进行ABPM比测量诊室血压更为重要。在妊娠高血压综合征的患者中ABPM监测发现：动态血压均值，白天血压均值是先兆子痫的预测因子[21]。还有研究表明：24h收缩压和动态脉压差是妊娠性高血压孕妇早产的预测因子，排除白大衣性高血压孕妇后，动态脉压差是孕妇早产的最强预测因子，并且和胎儿出生时体重降低有关，脉压差增宽一个标准差，早产的危险性增加66％，胎儿体重降低约400克[22]
2、2 ABPM在高血压治疗中的应用
临床上高血压的治疗是使血压得到控制，既要避免过度治疗，又要防止治疗不足。ABPM在高血压治疗中的应用方面主要体现在监测治疗前后的血压变化，根据ABPM调整合适的治疗方案,最终达到病人血压控制。
2、2、1ABPM指导降压治疗
ABPM指导降压治疗体现在开始抗高血压治疗之前。每个高血压患者血压的昼夜变化节律不同，根据ABPM结果，选择合理的降压治疗。就是将降血压药物的剂量、种类、服药的时间与血压昼夜变化规律相结合，充分发挥降压药物的作用，选择适合患者血压特点的降血压药物，制订个体化用药方案。
2、2、2患者抗高血压治疗以后，ABPM能够更全面的观察高血压患者应用降压药后的血压变化，对用药后血压控制不良的患者，结合ABPM能及时调整治疗方案，更好的控制血压，使血压控制达标[23]。在一个入选了26名肾移植术后儿童高血压的研究发现利用动态血压监测可以更好地控制肾移植后儿童高血压[24]。在一个老老年高血压人群血压控制率的研究中发现，利用诊室血压只有21.5％的老老年人血压控制，而利用动态血压监测42.1％的老老年人血压得到控制，利用动态血压监测可以避免老老年人过度治疗[25]。
展望
ABPM对高血压的诊断、靶器官损害的预测、促进对高血压病人的管理，促进治疗优化，使更多的病人达到血压治疗靶点方面起着重要的作用。动态血压监测相对于诊所血压来讲很昂贵，但是业已证明，无论在初级卫生保健还是专家方面可以具有成本效益，可以节省支出[26]，随着ABPM价格的下降以及医务人员对ABPM在临床应用认识的进一步增强，ABPM一定会在临床工作中得到更广泛的应用。
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