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1 概述 传统的心肌梗死心电图诊断是根据心电图出现病理性Q波、ST段移位及T波改变，将心肌梗死分为急性、亚急性和陈旧心肌梗死三个时期。但近年来发现，在心肌梗死早期多不能显示典型的心电图改变，往往只有ST-T改变，特别是ST段抬高和呈规律性演变过程仍是诊断急性冠脉综合征的基石。 2 急性冠脉综合征的定义 急性冠脉综合征以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。它包括不稳定性心绞痛、非Q波和Q波性心肌梗死的一系列临床病症。 3 异常Q波的诊断标准 一、Q波深度≥R1/4； 二、Q波宽度≥0.03s； 三、Q波的形态呈粗钝、切迹、不光滑； 四、不管任何导联QRS波群均不能呈现qrS型。如出现在急性冠脉综合征患者，可认为梗死性Q波。 4 等位性Q波的定义 等位性Q波是指心肌发生坏死，但因种种原因未形成典型异常Q波，而产生特征性QRS波的形态改变，但对心肌梗死同样具有诊断意义。 ⑴ q波，当梗死面积较小时，可以不出现异常Q波； ⑵ 进展型q波：同一病人在相同体位条件下出现q波的进行性增宽和增深，同时排除间歇性束支阻滞或预激综合征等； ⑶ QRS波起始0.04s内出现切迹、顿挫； ⑷ 碎裂型QRS波，这是一个新的等位性Q波心电图表现，对陈旧性心梗的诊断有重要意义。 ⑸ R波振幅递减。① V1~4R波递增不良；② 在两个连续的胸前导联上，R波振幅相差≤50％；③ 同一导联R波呈进行性振幅减低。 5 临床意义 自从1927年Parkinson等报道急性心肌损伤时心电图的演变现象后，由于心电图在急性心肌梗死及心肌损伤诊断中具有特征性改变，特异性强，敏感性高以及快捷、无创、可重复性好等优点，心电图表现在临床诊断中一直具有不容忽视和取代的重要地位。加之近来报道，血清肌钙蛋白的释放可能来自患者的骨骼肌，从而使人们对急性冠脉综合征患者中TnT诊断的意义产生疑问，进而认为ST段改变仍为诊断急性冠脉综合征的基石。 急性心肌梗死早期的心电图表现与心肌缺血、传导纤维的超微结构变化有密切关系，实验性心肌缺血早期的传导系统超微结构观察，在缺血2小时内心肌细胞的外形完整，但心肌细胞已有生化方面和超微结构的改变，仅少数细胞坏死。依据其病变严重程度分为五类：⑴糖原减少，线粒体肿胀或致密化；⑵类脂或溶酶体增多，核染色质边集，并有收缩带形成；⑶线粒体、肌浆网囊性变；⑷肌原纤维丝溶解，部分肌膜不完整；⑸灶性心肌细胞崩解-心肌坏死。缺血2小时，大部分心肌出现上述⑴⑵类超微变化，基本上属于可复性病变；部分心肌细胞示不同程度的肌原纤维丝溶解以及细胞囊性变和髓磷脂图像，相当于⑶⑷类病变；另外小部分细胞膜崩解和灶性坏死，已属不可复。 据电镜观察缺血早期一般首先出现心肌和传导纤维单位膜的改变，包括线粒体膜、肌浆网膜、溶酶体和肌膜的变化，这将导致细胞膜通透性增强，进而引起动作电位改变产生心律失常，甚至出现室颤，这也是心肌梗死发病2小时内死亡率最高的原因。然而此时出现的心律失常和后期心律失常的病理学基础是有区别的，因为此时心肌尚无严重的损伤，通过积极有效的治疗可获得恢复。临床医师若能及时认识超早期心肌梗死的这些心电图变化，对早期诊断急性心肌梗死、降低死亡率和改善预后有非常重要的临床意义。 |
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