徐晓峰教学对话实录：一叶障目 不见泰山 [

巽 XX  女 26岁  北京师范大学研究生     2014年5月 17日诊 感冒一周，曾到某医院治疗未愈（用药不详）来诊。时适二个学生在侧，故让他们先予收集四诊，并拟治疗方药。 以下为学生记录： 问：你现在有什么不适？ 答：鼻塞，流涕，咽痛，闷热，胸闷，怕吹风，伴口疮二天，干咳无痰，心烦，右胁下痛。适值经期，月经量少，少量血块。 问：有没有汗？ 答：有一点点。 问：口干吗？ 答：干 问：想喝水吗？ 答：想，喝了不少。 问：口苦不苦？ 答：好像有一点点。 问：吃饭怎么样？ 答：还行。 问：大小便呢？ 答：没有异常。 查舌脉记录：舌干红，苔薄。脉弦而数。 学生思路： 患者自觉发热，汗出，稍恶风，鼻塞流清涕，脉弦而数。考虑为外感，太阳表证，口干稍苦，胁痛，考虑为少阳证。且患者又适值生理期，《伤寒论》之热入血室：“妇人中风七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之”。所以，考虑为太阳少阳合病，柴胡桂枝汤证. 本人问诊：除上面情况外，怕冷吗？ 答：刚才在酒店下面给你打电话，给风一吹，觉得很冷。 问：还有其他不舒服吗？ 答，勃子不舒服，还有右手关节痛还有一点痛。（前患腕管综合征） 问，月经几天了？ 答：第三天。 问：以前月经怎么样？ 答：以前月经也少，有血块，有时还痛经。 问：汗多不多？ 答：不多，有一点点。 查舌脉记录：舌红苔薄且干燥，脉浮而数。 四诊资料综合如下：（本人收集） 发热，汗出不畅，恶风恶寒，鼻塞流清涕，颈项不适，胁痛，腕痛，口疮，咽痛，干咳无痰，胸闷，口干欲饮，纳可，二便可。脉浮而数。 诊断：太阳阳明 处方：大青龙汤加桔梗甘草汤 方药：麻黄 18   桂枝 10    杏仁 12    甘草 10          石膏 45   生姜 10    大枣 4枚   桔梗 10   3剂    水煎二次  早晚分服  服药后禁吹风二小时。 学生问：发热汗出，恶风恶寒，鼻塞流涕，为什么不诊断为中风病，桂枝汤证。 答：发热恶寒，虽见汗出，但汗出不畅，（注意，我用汗出不畅这个词，记住，桂枝汤之恶出，是病人汗出多，汗出明显。）且结合鼻塞流涕，胸闷，身痛，当诊为太阳伤寒。同时，病人口渴欲饮，口疮，阳明里有热明显。故诊太阳阳明，大青龙汤证。方中桂枝，原方用二两，在这里，我们给予三两，其用意有二，一，现在病人身见微汗，我们用了大量的麻黄，为防止汗出过多，我们加大桂枝，可起到鉴制麻黄过汗的作用。二，病人素见胁痛，腕关节疼痛，我们加大了桂枝的用量，也可加强期止痛的作用。由于患者咽痛明显，我们在大青龙汤基础上，重用甘草（炙甘草改为生甘草），并加上桔梗，就是合上桔梗甘草汤了，以治疗咽痛。注意，冯老根据半表半里热证，热气乘孔窍上行之特点，认为诸窃之热证，多属少阳，故将桔梗甘草汤归于少阳病方。故本案严格来讲，应诊为三阳合病。但个人为了临床容易区别且选方方便，当然，这里面还有个人习惯，故还是将认为太阳阳明，合上桔梗甘草汤清孔窍之热，在这里，将说给予说明。 学生问：病人现适值生理期感冒，且胁痛，口微苦，脉弦细数，为什么不考虑诊为少阳病，小柴胡汤证。根据热入血室该条文，当考虑用上小柴胡汤呀？ 答：本案没有少阳病，小柴胡方证。 第一 本条文描写的就是，病人在行经期间，机体不慎感受外感邪气，热入血室，热与血结，故经水即断。这时，病人将表现为往来寒热，发作有时，如疟状。我们才要考虑用上小柴胡汤来治疗。胡老在大量的临床中，根据热与血结，经水不利病理情况，，故在小柴胡汤上，合上桂枝茯苓丸，疗效更著。有时甚至有用大柴胡汤合桂枝茯苓丸的机会。 第二  本案无柴胡四证“默默不欲饮食，心烦喜呕，往来寒热，胸胁苦满”，这个是临床 用柴胡类方的指征。同时要注意，这里说的是“胸胁苦满”这与“胁下痛”不同，这个要认清楚，不可视为一谈，不要混淆。 第三  病人“月经量少，有血块。”这不是本次外感后行经才出现的，她素来月经就是这样，与本次外感并没有直接的联系。这个问题，先不予处理，待外感治愈后，再给予调治即可。 第四，本案的脉,根本就没有弦脉，你们再认真把把一下看看。 学生把脉后问： 怪了？刚才明明我们二人把的脉是弦脉，怎么一下子就变成了浮脉了呢？ 答：其实，脉就在这一下子，就十几分钟，不可能就由弦脉而变为浮脉。这里面有几个因素。其最主要的因素，就是与你们先入为主的思想，有着很大的关系。 第一  病人一开口说正值月经期，你们就不由自主地想起了“热入血室”这个条文，心里早就认准了这就是小柴胡汤证了，在这基础上，你们所收集的四诊，就是沿着你们的思路，有意无意地去证明你们的推理是正确的，就是小柴胡方证，所做的一切，就围绕着小柴胡汤证收集四诊，甚至去联想和有意无意地引导病人提供四诊。就如你们问病人口苦不苦？病人说好像有一点点，你们就自然而然地认可了，其实，少阳病的口苦，是比较明显的，同时，口苦未必就是柴胡类方证，主要还是“柴胡四证为主”。 第二  你们刚才把脉的姿势不规范，就随便站在一旁，随便给予把把，没有认真去把脉。体位和方法都不规范，甚至，你们就是随意把了一下，还没有把到脉，就认为他应该就是弦脉了。 学生：是的，刚才她一开口说刚好现在就是生理期，我们就马上想到了“热入血室”这个条文，同时，我们就是围绕着小柴胡汤的症状去收集四诊的。 答：   这个现象，其实是一个很正常的现象，几乎可以说，每一个学习中医的，尤其是经方的学生，都可能会碰到，我也是如此，也曾犯过这样的错误。尤其对背诵条文的学生，没有好好地理解条文，更容易犯这个错误，所以，开始学习《伤寒论》，我认为理解条文，比背诵条文更重要。我个人认为，《伤寒杂病论》我们应该把它当做为张仲景的病案记录更好些，我们学习这本书，就是要认真归纳，分析，对比，归类每条条文和方药，从中去体会和学习掌握仲景先师的临床辩证经验和临证用药规律，我们要学习掌握的是仲景思想，只有这样，我们才能见病知源，据证用方遣药。而不仅仅只是简单地去套用条文，那只能学习仲景之形，而不得仲师之神。当然，这仅仅只是个人观点，仅供你们参加。当然，如果能建立在理解的基础上，能够做到背诵，那将更好。     我们在临床上，一定要注意这个问题，不能有先入为主的思想，一定要真实，客观地去收集病人刻下四诊资料，然后再详细综合分析，先辩六经，然后再辩方证。只有这样，我们才能够准确地针对病人的情况，制订高效的治疗方案。真正的做到了“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。                                                                                                                                                                                                                                        徐晓峰   於 2014年5月 30日  初晨整理