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中医课堂 辨证论治(4)

2014-06-02  雨林修养馆

 

面对繁杂的多病因 -11—眩晕17年
诊断现场

徐X,女28岁,干部,1986年2月17日初诊。

患者8岁时因不慎落水,着凉受惊,卧病月余,体质渐差。11岁即患眩晕,发时头昏目眩,耳鸣,呕恶,每年发作五六次。
迁延至20岁时,一游医令服铅粉18g(1日吞服6g)治疗眩晕,导致急性铅中毒。经华西医大附院排铅治疗4个月,铅中毒的主要症状消失,但眩晕明显加重。患者经常头昏目眩,甚至感觉天旋地转,不敢睁眼,眼球胀痛,视物有飘动感,耳鸣耳闭塞,手足振颤,干呕心烦。
西医诊断:内耳眩晕病。曾经省市多家医院中、西医治疗。
中药曾用过平肝潜阳,熄风止痉,滋养肝肾,健脾化痰,虫类搜剔通络等,服药达数百剂,均无显效,经常无法坚持工作。

刻诊:症如上述,舌红苔薄白,脉沉细。

辨证论治

[学生甲]一般的眩晕病使用西药也能迅速缓解,有的甚至可以自行缓解。
[老师]确有自行缓解的,但临床所见较少。至于眩晕急重症,屡用西药如镇静、安定、止吐及抗胆碱能药物,却收效甚微,而转诊于中医者,却不少见。
[学生乙]但中医的眩晕与西医的眩晕病之间是不能划等号的。
[老师]何谓眩晕?眩者眼目昏花,晕者头脑晕转。但细检中医古书及现代教材,竟有将头昏、头重足轻而无旋转感觉亦赅于其中者,这只能叫做广义的眩晕。
而西医的眩晕,则分为“真性眩晕”与“假性眩晕”两大类,堪称泾渭分明。其真性眩晕,亦称“旋转性眩晕”,由前庭神经或内耳迷路病变所致,临床表现为头晕目眩,并感觉自身旋转,或周围景物旋转,伴恶心、呕吐、耳鸣、耳聋、眼球震颤、头痛、共济失调等,此为真性眩晕的特征。
有鉴于此,江老认为,宜将头昏、头重足轻而无旋转感觉者排除出眩晕范畴之外,这样名正自然言顺,辨证才有准的。
可见江老常说“他山之石,可以攻玉”,即借鉴西医,为我所用,不是一句套话。
[学生丙]江老为眩晕正名,令人耳目一新。但怎样运用中医学理论来辨识真性眩晕呢?
[老师]首先要参验历代医家关于眩晕的论说,但参验时应予具体分析,含英咀华,切忌信手拈来,生吞活剥。
如“无风不作眩”、“无火不作眩”、“无痰不作眩”、“无虚不作眩”等论说,虽各具至理,但未免失之偏颇;且均以眩晕的广义立论,若移来阐释真性眩晕的病因病机,就难免失之笼统和抽象。
江老认为,值得重视的倒是张仲景论眩,多从少阳相火上炎,痰饮上逆立论,主用小柴胡汤、苓桂术甘汤、泽泻汤、小半夏加茯苓汤等,颇与真性眩晕的某些特征相契合。
“少阳相火上炎,痰饮上逆”一语,可以推衍出真性眩晕的综合病因病机——风、火、痰、虚。

借鉴江尔逊老中医论治眩晕的独到经验,拟诊为脾肾亏虚,风火痰上扰。
试投“柴陈泽泻汤”加味:
柴胡10g,黄芩6g,法夏10g,党参15g,茯苓12g,陈皮10g,甘草3g,白术10g,泽
泻30g,钩藤12g(后下),菊花10g,天麻10g(轧细吞服),生姜10g,白芍12g,生牡蛎30g。
效果:服3剂,头昏目眩、眼球胀痛、干呕、心烦明显减轻;
守服25剂,诸症基本消失。
曾随访2年,惟诉情怀不畅时感觉头昏,或轻微眩晕,而照服本方二三剂,便可息止。


思辨解惑

[学生丙]我有点费解。 “少阳相火上炎,痰饮上逆”与“无痰不作眩”有什么本质差别呢?
[老师] “少阳相火上炎,痰饮上逆”一语,可以推衍出真性眩晕的综合病因病机——风、火、痰、虚。此与“无痰不作眩”的一隅之见岂可同日而语!
[学生乙]老师刚才说“少阳相火上炎,痰饮上逆”一语可以推衍出风、火、痰、虚来,真是闻所未闻,究竟是怎样推衍出来的?
[老师]少阳相火与厥阴风木为表里,风助火势,火助风威,总是相因为患;而痰饮上逆多缘于脾肾亏虚。你看,这不是推衍出风、火、痰、虚四个字来了吗?
而历代深谙此理者当首推陈修园。不过,陈修园论眩晕,乃是以风为中心,而以火、虚、痰串解之,颇能阐幽发微,切中肯綮。他说, “风非外来之风,指厥阴风木而言”,木旺则生风;且因厥阴风木“与少阳相火同居,厥阴气逆,则风生而火发”;虚者, “风生必挟木势而克土”,又“肾为肝母,肾主藏精,精虚则脑海空而头重”,即子盗母气;痰者,“土病则聚液成痰”。这就是说,风火痰为眩晕之标,脾肾虚为眩晕之本。所以陈修园总结说,“其言虚者,言其病根;其言实者,言其病象:理本一贯”。(《医学从众录?眩晕》)
江老认为,陈修园的论说十分超妙,若移来阐释真性眩晕的病因病机,比较准确。但江老强调指出,眩晕的发作,并非风、火、痰、虚四者各自单独为患,而是综合为患。
所以他对张景岳所谓“眩晕一证,虚者居其八九,而兼火兼痰者,不过十中一二
耳”的说法颇不以为然。就临床所见,眩晕发作时,无不呈现一派风火痰上扰之象,难道都能用“虚”来解释吗?
[学生丙]但总不能否认“虚”的重要性吧?
[老师]当然不能否认,因为否认了,也就很难圆满地解释风火痰上扰的标象。不过,陈修园说虚是眩晕的病根,我们可否理解为“潜在病因”或“体质病因”?
但不论如何理解,眩晕总是风火痰虚综合为患,属于本虚标实之证,治疗就宜标本兼顾。
[学生丙]我有个很大的疑惑:若系痰饮为患,就必有相应的舌脉——舌苔腻,脉弦或滑。但本例却是舌红苔薄白,脉沉细。
[老师]据临床观察,少阳火升,痰饮上逆的真性眩晕,其舌脉均无定体。舌苔腻,固为痰饮之征,而不腻或竟无苔者,未必不是痰饮。
江老曾治不少眩晕患者,舌淡红苔薄白或无苔,补气血无效,滋阴潜阳亦不效,改用涤痰逐饮,驱风清火反收捷效。其脉无定体,更无需赘说。不过此中机理尚待进一步探索。

[学生丙]落实到具体的治疗方法,老师讲到要“标本同治”,不过古今医家在遵循“标本同治”这一治则时,在具体治法上却是异彩纷呈,各领风骚,令人无所适从。老师能否点评一二?
[老师]一言难尽!陈修园曾评道,“河间诸公,一于清火驱风豁痰,犹未知风火痰之所由作也”。又说,“余少读景岳之书,专主补虚一说,遵之不效,再搜求古训,然后知景岳于虚实二字,认得死煞,即于风火二字,不能洞悉其所以然也” (《医学从众录?眩晕》) 。
但修园治疗眩晕,或遵丹溪之法,单用大黄泻火;或运用鹿茸酒、加味左归饮、六味、八味丸补肾;或运用补中益气汤补脾,亦未尝标本同治。
程钟龄、叶天士倡言标本同治,如健脾益气合化痰降逆,滋养肝肾合平肝潜阳,平正通达,看似良法。但若移来平息眩晕的发作,犹嫌缓不济急,难求速效。
近世论治眩晕,或偏重于治标,如从痰挟肝气上逆施治而用旋复代赭石汤,从“支饮眩冒”施治而用泽泻汤等;或倡言发作期治标用温胆汤,缓解期治本用参芪二陈汤等,均各有千秋,可资参验。
[学生丙]江老取法的是哪一家呢?
[老师]江老治此证有异于古今诸贤之处,在于其发作期即主张标本同治,而融驱风清火豁痰补脾之药于一炉,庶其迅速息止之。待眩晕息止之后,再缓治其本。
[学生甲]前面追究本虚时,是包括了脾和肾的,为什么标本同治时只补脾而不补肾呢?
[老师]江老认为,眩晕发作时,痰饮上逆的标象十分昭著,而直接补肾之药,不但缓不济急,且有滋腻之弊,反而掣肘,难求速效。故必待眩晕息止之后,再议补肾。
江老临床曾屡见有迭用六味、八味、左归、右归等以期息止眩晕,结果收效甚微,甚
至分毫无效。此非方药力微,实为用之不得其时之故。
所以江老治本,首重于脾。而所谓补脾,不是呆补,实为运脾和胃。因为运脾可化痰饮,和胃能止呕逆;脾运能御肝之乘,风木才不得横恣;风木静,相火宁。这样,风火痰上扰的标象就可很快消除。可见这是直接治本而间接治标,一举两得。

[学生甲]本例眩晕缠绵17年,又曾受铅粉毒害,身体一直较差,堪称顽固性眩晕,故屡经中、西医治疗未获显效。老师接诊后,虽未收迅速息止之功,但能守法守方,服至25剂终于基本息止,疗效还是较满意的。据我所知,江老自拟的柴陈泽泻汤,已经临床验证数百例,一般服2—4剂便能迅速息止眩晕,不失为一首高效验方,值得推广使用。
我想知道柴陈泽泻汤的药物组成、常用剂量、方解及使用范围。
[老师]柴陈泽泻汤即小柴胡、二陈、泽泻汤合方,另加天麻、钩藤、菊花。
药用:柴胡10g,黄芩6~10g,法夏10g,党参12~15g,甘草3~5g,大枣10~12g,生姜6~10g,陈皮10g,茯苓15g,白术10~15g,泽泻10~15g,天麻10g(轧细吞服),钩藤12g(后下),菊花10g。
其中小柴胡汤旋转少阳枢机,透达郁火,升清降浊;二陈汤化痰降逆;泽泻汤涤饮利水。
方中尚寓有小半夏加茯苓汤,亦可降逆化痰,涤饮止呕;又寓有六君子汤,运脾和胃以治本。加天麻、钩藤、菊花者,旨在柔润以熄肝风。
根据“异病同治”的原则,可以扩大本方的使用范围。如高血压或脑动脉供血不足所致的眩晕,只要具有真性眩晕的特征性症侯,投以本方,亦可收迅速息止功。
此外,我近来治疗颈椎病所致的眩晕,则去陈皮、茯苓、甘草、钩藤、菊花,而重加葛根30~60g引领津液上过头项,以舒筋缓痉;再重加川芎30~45g活血化瘀,通络止痛。已观察10余例,其近期疗效尚满意。
80%的神奇治愈率 -12
——咳嗽3个月


诊断现场
女患,26岁,1992年10月13日初诊。

患者3个月前淋雨受凉,鼻塞流清涕,恶寒,周身酸痛,咳嗽痰多。
服荆防败毒散合杏苏散2剂,诸症显著减轻,惟咳嗽不减。
因图速效,改用西药,口服病毒灵、氯化铵合剂、麦迪霉素,肌注青霉素3天,不效;又配合输液7天,亦少效。
不得已复用中药,先后换医4人,服药20余剂,大多为止咳化痰之品,并配服中成药如祛痰止咳冲剂、蛇胆川贝液、痰咳净、鲜竹沥等,仍然咳嗽不止。
现症:咽喉发痒,咳嗽频频,早晚尤甚,痰少难咯,稍感气紧,时而呛咳;舌质偏淡,苔白(中根部略厚),脉细带滑。查血、胸透及拍片均未见异常。

辨证论治
[老师]在肺系疾病中,咳嗽最为常见,但棘手者亦不少。俗云“名医不治咳喘”,是怕治不好而有损声誉。此虽有寡过之嫌,却也是阅历之言。因为有的病人总以为咳嗽都是小毛病,你连咳嗽都治不好,还治得好“大病”吗?我就有过这样的经历。而时至今日,犹不敢保其“十全”,此中甘苦事,得失寸心知!
[学生甲]咳嗽若迁延失治,有时就很难理清头绪。如本例外感咳嗽,叠用中西药物乏效,迁延3个月,很容易诊断为虚证或虚实夹杂证。
[老师]从病史看,初为风寒感冒兼咳嗽,服荆防败毒散合杏苏散2剂后,风寒表症显著减轻,惟咳嗽不减。
此时若撤去辛温发散,而以宣疏肃降为主,辅以化痰止咳,可能会很快好转。但病人止咳心切,改用西药稀释痰液、抗菌消炎,及复用中药专事止咳化痰等,均失于宣疏肃降以逐邪外出,致令风邪恋肺,而迁延缠绵。
再从现症看,咽痒则咳,气紧呛咳,痰少难咯,苔白,脉细带滑等,亦是“风邪恋肺、肺失宣肃”之象。治之者宜遵“咳无止法”及“不止咳而咳自止”之古训,无论病程久暂,皆宜以宣疏肃降为主。
若但见病程较长便套用“久咳多虚”、“久咳多内伤”,则误诊误治矣。

此虽迁延3个月,仍属风邪恋肺,肺失宣肃之证。
子疏散风寒、宣肃肺气之金沸草散加减:
旋复花10g(包煎), 白芍12g,生甘草5g,荆芥15g,苏叶10g,前胡10g,法夏10g,杏仁10g,白芥子10g,桔梗10g。2剂。
二诊:咽痒消失,咳嗽大减,咯痰爽利。
上方合止嗽散加减:旋复花10g(包煎),白芍12g,生甘草5g,荆芥10g,桔梗10g,炙紫菀15g,炙百部10g,前胡10g,杏仁10g,仙鹤草30g。 3剂。
三诊:白天已不咳嗽,惟夜间偶尔咳几声。
转用民间验方“止咳十一味”善后:
当归,川芎,法夏,茯苓,陈皮,生甘草,桑皮,青皮,杏仁,五味子(捣碎),川贝母(轧细吞服)。2剂,未服完而咳止。

思辨解惑

[学生乙]据我所知,中医高校内科学教材所载的治疗风寒咳嗽的首选方,二版教材为金沸草散,五版教材则罗列杏苏散、三拗汤、止嗽散等,有点令人无所适从。老师何以独选金沸草散呢?
[老师]一种治法可以统率很多首方剂,这就给初涉临床者带来了困惑:到底哪一首是高效方?有人说,“条条道路通罗马”,但并非每一条都是捷径呀!
据我临床验证,以上诸方化裁恰当,虽皆可治疗风寒咳嗽,但是疗效有所差别,而以金沸草散疗效最佳。
[学生乙]为什么呢?
[老师]金沸草散与其余诸方一样,体现了疏风散寒、宣肃肺气的治法,而其特异性在于金沸草(现代多用旋复花)、白芍、甘草3味药的关键性作用。
古今阐释旋复花者,大多以为其只有消痰降气之功,是囿于“诸花皆升,旋复独降”之谚。不可否认,旋复花肃肺降气、豁痰蠲饮之功是颇宏的(病人服后往往有胸膈滞气下降之感)。
但其不可埋没的功效还有:其味辛,辛者能散能横行,而能宣散肺气达于皮毛,一降一宣,便可恢复肺主制节之权;其味咸,咸者入肾,而能纳气下行以归根,使胃中的痰涎或水饮息息下行而从浊道出,不复上逆犯肺,便可恢复肺的清虚功能态。
可见旋复花一味药之功,竟可使肺胃肾三脏戴泽,上中下三焦通利。
而白芍配甘草为“芍药甘草汤”,酸甘化阴,能滋养肺津,舒缓肺气。现代药理研究证实其能缓解支气管平滑肌的痉挛。
故用本方时,诸药均可损益,惟旋复花、白芍、甘草3味为不可挪移之品。
[学生丙]老师是怎样悟出此中奥妙的呢?
[老师]这全是江尔逊老中医传授的。江老早年体弱,经常咳嗽,每用止嗽散、杏苏散、六安煎等取效。但有一次咳嗽,遍用历验诸方,毫无寸效。咳嗽频频,咽喉发痒,痒心咳嗽,迁延旬余。
他查阅方书,见陈修园《医学从众录》中说,“轻则六安煎,重则金沸草散”。便试服1剂,咳嗽、喉痒即止。他感到惊异,便用于别人,亦收捷效。几十年来,江老治疗咳嗽,无论新久,亦无论表里寒热虚实,都喜用本方化裁。有的病人咳嗽缠绵2—3个月,几乎遍用中西药物乏效,服本方数剂而安。以致病人间辗转传抄本方,竟亦屡有霍然而愈者。
[学生丁]但古医书上有两个金沸草散。一见于《南阳活人书》,由金沸草、前胡、荆芥、细辛、茯苓、生姜、大枣、甘草组成;一见于《和剂局方》,方中无茯苓、细辛,而添麻黄、白芍。此外《三因极一病证方论》旋复花汤,又在《和剂局方》金沸草散的基础上添加杏仁、茯苓、五味子。不知江老临床用的是哪一个金沸草散?
[老师]江老使用金沸草散,并不拘守某一方,而是综合取舍三方,以及随证合用六安煎(二陈汤加杏仁、白芥子)和桔梗汤(桔梗、甘草)。
而学问之道,贵与年俱进。江老使用本方几十年,积累了——整套行之有效的加减方法,有的加减方法还方中寓方,大大地拓宽了本方的适用范围。
如乍寒乍热,加柴胡、黄芩(小柴胡汤意);高热气喘,加麻黄、生石膏(麻杏石甘汤意);
发热咽痛,加银花、连翘、射干(银翘散意);痰多稠粘,加浙贝母、瓜蒌仁(贝母瓜蒌散意);哮喘痰鸣,加苏子、葶苈子(葶苈大枣泻肺汤意);发热恶风、自汗,加桂枝、厚朴(桂枝加
厚朴杏子汤意);久咳不止,加紫菀、百部、枇杷叶(止嗽散意);体虚易感冒,加黄芪、白术、防风(五屏风散意);脾虚食少或便溏,加党参、白术(六君子汤意);痰涎清稀,头眩,心下满,加桂枝、白术(苓桂术甘汤意)。
[学生甲]金沸草散的化裁方法这样多,表里寒热虚实都有,初涉临床者很难全面掌握使用,能否化繁为简,使之简捷实用呢?
[老师]其实江老的化裁方法还不止这些,有的是为失治或误治而设,也有照顾体质的;且均从临床实践中来,又能有效地重复使用。
所以我认为,与其削足适履地“化繁为简”,倒不如扎扎实实地把好风寒咳嗽这一关。大家知道,咳嗽一证,外感居多;外感咳嗽,风寒居多。而治疗风寒咳嗽,倘能恰当地遣选疏散风寒、宣肃肺气的方药,多能迅速获效。今人有谓“截断”者,亦是此意。果真如此,金沸草散的那么多化裁方法还有多少用武之地呢?可惜事实并非如此。
江老曾秉笔直书道:有一见发热(或体温升高)便断为“风热”或“痰热”,而直用桑菊或银翘辈,或径用清热化痰药及抗生素;有因喉痒或痰少难咯便认作“风燥”或“阴伤”而恣用润燥或养阴方药;有因久咳不止便认作虚咳,而屡进补益药物者。凡此皆因失于及时疏散、宣肃,而致咳嗽迁延缠绵,甚则转成劳嗽。张景岳亦曾愤激而言,“俗云伤风不愈变成劳,夫伤风岂能成劳”?
[学生乙]金沸草散化裁治疗外感咳嗽,其治愈率大约有多少?
[老师]80%以上。
[学生乙]治不好的改用什么方药呢?
[老师]据我临床观察,服本方疗效欠佳者,约有三种情形:一是旋复花的药味苦涩难咽,有的病人服后易呕逆,因惧呕而不能竟剂;二是有的病人愈后几天又复咳(症状较轻);三是有的病人总是遗留一个咳嗽“尾巴”偶尔咳嗽几声,如本例便属之。
谚曰,“甘瓜苦蒂,物无全美”,世上岂有“十全”之方药?我的处理方法是:服之易呕逆者,可嘱其少量频服;若仍呕而惧服者,则改用陈士铎的舒肺汤(桂枝、苏叶、桔梗、甘草、茯苓、天花粉)合六安煎。若愈后几天复咳者,可继服柴胡桂枝汤加炙紫菀、蝉衣、木蝴蝶。若遗留咳嗽“尾巴”者,则继服“止咳十—味” (本案三诊方),此方流传在民间,原治肺结核咳嗽。20余年前我偶然移治1例外感咳嗽,外症已解,咳减而旬余不止者,1剂咳止。尔后治验渐多,便作为外感咳嗽的“扫尾方”来使用。本方药味十分平淡,但组合离奇,很难强为之诠解。
还须说明的是,极少数外感咳嗽病人,初服金沸草散化裁,咳嗽虽减,但继服“止咳十一味”后,却不能扫尾,渐渐干咳无痰,夜间加重,舌净无苔。此时可试用我拟的“顽咳方”:玄参15g,麦冬15g,五味子6g,生甘草6g,桔梗10g,仙鹤草30g,炙紫菀30g,桃仁10g,红花6g,藕根30g,生牡蛎30g。若个别病人服本方2剂后,干咳减轻而不止者,可与清燥救肺汤交替服用,以收全功。

简便廉验的专方专药 13
——口苦半年

诊断现场

案1
周X,男,61岁, 1985年10月5日初诊。

患者口苦约半年,未尝介意。半月前饮酒过多,口苦加重,夜卧尤甚,而辗转难寐。
前医曾予小柴胡汤加焦栀、知母、夏枯草3剂,口苦稍减;又换服龙胆泻肝汤3剂,仍无显效。
舌质红苔薄黄,脉弦细略数。

案2
吴X,女,30岁, 1985年6月13日初诊。

主诉:胃脘满闷,腹胀口苦1年余。知饥欲食,食后则胃脘满闷,腹部胀满难受,嗳气、矢气多,心慌,夜间肠鸣漉漉,时如雷鸣,进油腻食物后更甚,便溏不爽,口苦无己时。
舌淡胖,苔薄白,脉弦沉。
已服中药20余剂未效。西医检查:胃下垂6cm,胃肠无器质性病变。

辨证论治

[学生甲]口苦的病机比较单纯:胆火上炎。是这样的吗?
[老师]是这样,但还可以推衍一步。大家知道,口苦是胆病主症之一,照《内经》的说法,口苦作为一种“奇病”,其病机为“胆虚气上溢”或“胆火上炎”。如《素问?奇病论》说,“有病口苦……病名曰胆瘅。夫肝者,中之将也,取决于胆,咽为之使。此人者,数谋虑不决,故胆虚气上溢而口为之苦”。《素问?痿论》又说,“肝气热则胆泄口苦”。可见口苦的继发病位在胆,而原发病位在肝。
因肝主谋虑,若“数谋虑不决”,则肝气郁结,郁久则化火,波及于胆,导致胆的功能
失调,胆火上炎,或胆气上溢,则发生口苦。
[学生乙]《伤寒论》说,“少阳之为病,口苦、咽干、目眩也”。口苦作为少阳病提纲三症中的第一症,也可理解为“继发病位在胆,原发病位在肝”吗?
[老师]可以这样理解,因为张仲景著《伤寒论》时曾“撰用素问九卷……”,其学术思想与《内经》是一脉相承的。
而更重要的是,从临床上看,少阳病的患者,多为平素肝郁不舒之人。所以治疗口苦,
既要清降胆火,又要疏肝达郁。

[案1]
此为单纯性口苦,病名曰“胆瘅”。

予简裕光老中医自拟“柴胆牡蛎汤”加味:
柴胡10g,胆草10g,生牡蛎30g,葛根30g,生甘草6g。2剂。
效果:服头煎后约1小时,口苦大减;服完1剂,口苦消失,夜寐亦安。
1个月后因饮酒啖辛辣,口苦复发,乃取上次所余之药煎服,亦尽剂而口苦消失。
几年来口苦偶尔复发,均照服本方1~2剂而安。

[案2]
拟诊为脾胃虚寒,浊气聚滞。

投以理中汤合厚朴生姜半夏甘草人参汤:
党参15g,白术12g,干姜12g,炙甘草6g,茯苓15g,厚朴20g,法夏10g,生姜10g。
服3剂,胃脘满闷,腹胀大减,肠鸣、心慌止,但口苦如故;又述常常短气、畏寒。
乃于上方加黄芪30g,熟附片15g(先熬),服3剂,诸症基本消失,但口苦更甚。

至此方知此证原挟有肝胆郁热,湿热药有裨于脾肾,而不利于肝胆。
遂于第一方中加柴胡10g,胆草3g,生牡蛎15g。服2剂,口苦减轻;即撤去第一方,单服所加之3味药,3剂后口苦消失。

 


思辨解惑

[学生甲]口苦虽系常见之症,但临床上以口苦为主诉而来就诊者却较为少见,所以有的医者不大重视。老师比较重视口苦,且提倡使用专方专药来治疗。
如案1口苦为主症,便主用柴胆牡蛎汤;案2口苦为兼症,则合用柴胆牡蛎汤,疗效均佳。
[老师]我的老师简裕光老先生自拟的柴胆牡蛎汤,只有简单的3味药,而且方名就包含了全部药物,恰合“既要清降胆火,又要疏肝达郁”之意:肝喜条达而宜升,柴胡苦平,升发肝气,疏肝达郁;胆喜宁谧而宜降,胆草苦寒,沉阴下达,清降胆火;生牡蛎咸寒,滋水涵木,敛辑胆火,“则肝胆自得其养”(张锡纯语)。
临床实践证明,治疗口苦须3味同用(柴胡10g,胆草6~10g,生牡蛎15~30g),拆散用之,或随意添加之,则效差或无效。
若主症为虚寒,或体质属虚寒者,胆草宜减少至3g左右。
[学生甲]这首专方治疗单纯性口苦的有效率大约是多少?
[老师]十之八九,可惜独用本方的机会不多,因为单纯性口苦毕竟少见。
[学生丙]单纯性口苦虽然少见,但临床上口苦却可以出现在多种疾病之中,又该怎样解释呢?
[老师]这是由于胆为阳木,胆中相火敷布于周身,十一脏借此而生机勃勃,故《内经》说,“凡十一脏取决于胆也”。反之,十一脏有病,亦可波及于胆,因此胆病主症之一的口苦,便可以出现在多种疾病之中。
[学生乙]这种解释颇有新意,可以说得具体一些吗?
[老师]肝胆相连,肝病最易累胆,故肝病中最多口苦。他如脾胃湿热壅遏,心火上炎,肾火上冲,肺热蕴积等,一旦波及于胆,亦可出现口苦。这些都属实热证,比较好理解。
但如案2脾肾虚寒,亦出现口苦者,乃因挟有肝胆郁热,就不大好理解,而易被忽视。
此外张景岳还说过,“凡思虑劳倦,色欲过度,多有口苦口燥、饮食无味之症,此其咎不在心脾,则在肝肾。心脾虚则肝胆气溢而口苦,肝肾虚则真阴不足而口苦” (《景岳全书?杂证》) 。这实际上就是心脾虚或肝肾虚而波及于胆的复合证候。
[学生乙]老师喜欢用柴胡、胆草、生牡蛎3味药治疗口苦,除此之外,还有哪些药物可以治疗口苦?
[老师]从理论上说,大凡清降或辑敛胆火的药物,都可用来治疗口苦,如青蒿、黄芩、竹茹、青黛、茵陈、栀子、胆星、猪胆汁等。
但临床中遇口苦时,应仔细推敲,是胆腑自病,还是它脏之病波及于胆?不可泛泛清热。
以胃痛伴口苦为例,如胆热犯胃,当用左金丸;如痰湿化热,当用温胆汤为主;如肝肾阴虚,当用高鼓峰滋肾清肝饮为主;如脾胃虚寒兼肝胆郁热,当用温热药治虚寒证,或在方中少佐黄连,如连理汤。——总之,要“谨守病机,各司其属”,遣方用药才有准的。
如我曾治某妇,年4旬,口苦半年,曾服龙胆泻肝丸10瓶,口苦未减,反增口干、便秘。我察其舌淡红,苔少欠润,脉弦沉细,考虑为阴虚肝郁,用一贯煎合四逆散加草决明、肉苁蓉,服2剂口苦大减。
[学生乙]既然如此,柴胆牡蛎汤还有多少用武之地呢?
[老师]柴胆牡蛎汤作为治疗单纯性口苦的专方,颇具“简、便、廉、验”的特色。
口苦为兼症时,若将本方合入治疗主症的当用方中,则有信手拈来而独挡一面的妙用。
附带披露一下,此方本系简老先生治疗慢性胆囊炎的通治方,而施用于肝胆郁热型者疗效尤佳。
若将此方与辨证选方相结合,则可广泛地适用于慢性胆囊炎的各种证型,如痰热型合黄连温胆汤,湿热型合三仁汤,气郁型合柴胡疏肝散,脾胃虚弱型合柴芍六君子汤等。
[学生甲]老师用过此方治疗慢性胆囊炎吗?
[老师]经常使用,且“隔山”使用亦验。如1983年2月山东聊城县赵X(女,45岁)来函称:右上腹胀痛并放射至肩背,反复发作11年,伴口苦、嗳气、嘈杂;进油腻食物或忧思恼怒后,上述症状必加重。舌质偏红,苔薄黄,脉弦。经X线胆囊造影,确诊为慢性胆囊炎。经用中西药物治疗,疗效不理想。
我初步考虑为肝胆郁热,遂寄去柴胆牡蛎汤原方,嘱其试服。服6剂,右上腹胀痛明显减轻,口苦消失;但大便微溏,口淡,纳差,乏力。乃辨证为肝胆郁热,脾胃虚弱。用此方合柴芍六君子汤加黄芪,服30剂(2日1剂),诸症若失。经B超检查,胆囊未见异常。1986年9月来函称:其病未复发。
我在经常使用本方结合辨证分型治疗慢性胆囊炎的过程中,发现最先消失的症状是口苦,于是推广试用于多种疾病之口苦,而有效率颇高,便视之为治疗口苦的专方专药。古人说, “事莫贵乎有验,言莫弃乎无征”。希望大家在临床上继续进行验证。

医者自治悟妙方 14
——胁痛3年

诊断现场

患者,女,35岁。

患慢性肝炎3年,经常胁肋掣痛、刺痛,伴胸闷腹胀、呕恶、暖气。选用中、西药物,症状改善不明显,舌质偏红,边尖满布紫暗小点,苔薄黄微腻,脉弦细。
体检:肝肋下3cm,GPT60u,TTT9u。

 

辨证论治

[学生甲]本例慢性肝炎胁痛,长期使用疏肝理气、清热利湿、活血化瘀、养阴柔肝等治法而症状改善不明显,还有可能有哪些引起这种症状的病因呢?。、
[老师] 大家知道,肝居胁下,经脉布于胁肋,故胁痛为肝病之确征。我认为,诸多方法无效,就要考虑是否忽视了引起胁痛的特殊证型——悬饮阻塞肝络。
《灵枢?五邪篇》说,“邪在肝,则两胁中痛”。此“邪”字当包括饮邪在内,前贤早有明训。如《金匮要略》说,“饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮”。《温病条辨》下焦篇第41条说,“伏暑、湿温胁痛,或咳或不咳,无寒但潮热,或竟寒热如症状,不可误认柴胡证,香附旋复花汤主之”。
吴鞠通认为此种胁痛,即《金匮》水在肝尚用十枣汤之证。因其为患尚轻,仅用香附旋
悬复花汤涤饮通络即可。

辨证为悬饮阻塞肝络。
投以香附旋复花汤加减:
香附(醋制)10g,旋复花10g(包煎),法夏10g,茯苓15g,陈皮10g,杏仁10g,薏苡仁20g,瓜萎仁10g,降香15g,桔梗10g。2 日 1剂。
病人服至15剂,胁肋掣痛消失,刺痛及其余诸症亦减轻。
乃守前方,去法夏、陈皮,加丹参15g、丹皮10g、茜草15g、赤芍10g、广??虫3g(炙,轧细吞服)、葱茎9根。
病人又服15剂,胁肋刺痛消失,舌质转淡红,边尖已无紫暗小点,苔薄白,脉弦缓。
遂疏柴芍六君子汤加味以善后。
前后服药3个月余,除偶感纳差、乏力、易疲劳外,一如常人。
病人经复查,肝肋下1.5cm,肝功能正常(此案已载入《中日青年中医论文选》)。

(这则医案,看似平淡无奇。但在参加对日交流,收入《论文选》公开出版后,又被《秘方治疗17种顽固病》一书转载,说明具有一定的启发意义。)


思辨解惑
[学生乙] 临床治疗胁痛,确有忽视涤饮通络这一治法的!转用涤饮通络的香附旋复花汤加减治愈,说明本方具有推广使用的价值。
[老师]哪里是什么“秘方”!明明是《温病条辨》中的香附旋复花汤。
[学生甲]古书上说的是饮后、伏暑、湿温引起的胁痛,但本例是肝炎引起的胁痛呀!
[老师]据临床观察,饮邪胁痛来路多端,非仅限于饮后、伏暑、湿温等,但饮邪阻塞肝络,不通则痛的病机则一。
近代认为此证类似于西医学的渗出性胸膜炎、胸腔积液。我近年所治的一些急性肝炎、慢性肝炎、慢性胆囊炎、哮喘等病,亦有如此者。
不过,为了准确无误地使用本方,最关键的是要掌握这种胁痛的特征性症状——掣痛。请注意不是胀痛、刺痛或隐痛,而是牵掣作痛。即体位固定时不痛或仅微痛,——旦移动体位,如翻身、转侧、俯仰、走路等,便牵掣疼痛不已。
此皆得之于问诊,故疏于问诊者戒之!而此证初起,易被误诊为柴胡证者,亦缘于未尝掌握其特征性症状之故。
[学生甲]老师是怎样发现这一特征性症状并悟出特殊治法的呢?
[老师]古云“三折肱乃良医”,我早年哪有这样的慧眼和悟性!这完全是江老传授的。而江老早年是在生病自疗、陷入困境时被其业师陈鼎三老先生点破迷团的。
江老20岁时,仲秋月,偶感寒,咳嗽,胁肋掣痛,寒热如疟。自书小柴胡汤加减不效,
其业师笑曰,“此非柴胡证,乃香附旋复花汤证也”。即书原方(生香附、旋复花、苏子、广陈皮、茯苓各9g,法夏、苡仁各15g)。江老颇恶药味之苦涩难咽,咽下便呕,半日许,断续呕出粘涎碗许,不意胁痛、寒热竟完全消失。
江老暗喜本方之妙,乃请教先师。先师出示《温病条辨》下焦篇第41条时,江老才茅塞顿开:原来是误认了柴胡证!但既非柴胡证,其胁痛、寒热又当作何解?吴鞠通自注,“此因时令之邪,与里水新搏……”,真是一语破的!
待到江老阅历渐多,乃复取柴胡证与香附旋复花汤证对照合勘,益知二证之寒热虽相似,而胸胁之症状却大异之。
柴胡证为胸胁苦满,或兼痛,但绝非牵掣作痛,乃无形邪气郁于少阳,偏于半表;香附旋复花汤证为胸胁牵掣作痛,而非苦满,乃有形水饮停聚胸胁,偏于半里。二证之鉴别诊断,关键即在于此。
[学生丙]这就无法完全回避一件古今医学聚讼纷纭的“悬案”——少阳病的病位问题。
[老师]虽说无法完全回避,但至少可以避开纯理论方面的纠缠,而把眼光移向临床。江老认为,柴胡证与香附旋复花汤证是临床上少阳病最为常见的两大证型。
而确定少阳病位,归根到底就是确定腠理与胸胁归属于哪一个脏腑的问题。《金匮要略》说,“腠者,是三焦通会元真之处,为血气所注;理者,是皮肤脏腑之文理也”。可见腠理是归属于三焦的。而胸胁即是胸腹腔,处于躯壳之里,脏腑之外,亦是三焦部位。所以陈修园说,“少阳内主三焦,外主腠理”。这就是少阳病的病位。

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