主诉 病史黎某某，女，56岁。 主诉：反复右上腹胀痛6年，再发并加重1月。 病史：缘患者6年前无明显诱因下开始反复出现右上腹胀痛，伴口干、口苦，胃纳差，恶心欲呕，每于吃油腻食物或过饱时加重，近一月来出现上述症状加重，外院查B超示：“肝左叶囊性局灶性病变，考虑囊肿声像，胆囊泥砂样结石”，曾口服“胆宁片”治疗，未见效果，经朋友结束求诊于余，刻下症见：右上腹胀痛，伴口干、口苦，恶心欲呕，偶有心悸，无发热寒颤，无气促，无胸痛，无咳嗽，胃纳差，睡眠差，大小便正常。 既往史：否认有糖尿病、高血压病、冠心病等病史。否认有外伤史、手术史及输血史。否认有药物及食物过敏史。 查体 辅查查体：T 36.7℃，P68次/分，R19次/分，BP 136/82mmHg。发育正常，营养良好，中等体型，面容正常，神志清楚，自主体位，查体合作。头颅无畸形，毛发分布均匀，头颅无压痛；眼睑无水肿、下垂，眼球无凸出、凹陷，各向运动充分，无震颤，结膜无苍白，球结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无苍白、发绀，口腔粘膜完整无破溃，伸舌居中，无震颤，咽充血（-），双侧扁桃体无肿大，未见脓性分泌物。颈无抵抗，未触及颈动脉异常搏动，颈静脉无怒张，肝颈回流征阴性，气管居中，甲状腺不大，未闻及颈部血管杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，双侧触觉语颤对称，未触及胸膜摩擦感，双肺叩清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，未及胸膜摩擦音。心前区无异常隆起，未触及心尖搏动，各瓣膜区未触及震颤，未触及心包摩擦感，叩诊心界不大，心律齐，心率68次/分，各瓣膜区未闻及杂音及附加音。腹部平坦，未见胃、肠型及蠕动波；腹平软，右上腹压痛（+），墨菲氏征（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，肝、脾及肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音5次/分，未闻及腹部血管杂音。脊柱、四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理征未引出。舌淡暗苔白腻（见舌象图片），脉弦滑。 辅查：B超示：“肝左叶囊性局灶性病变，考虑囊肿声像，胆囊泥砂样结石”（见图片）。
诊断 处理诊断：西医诊断：1.胆囊结石；2.慢性胆囊炎。 中医诊断：腹痛：少阳枢机不利，痰浊内阻证。 治疗：治法：疏肝利胆，和解少阳，化痰祛浊。处方如下：柴胡20g，黄芩10g，法夏15g，党参15g，大枣15g，炙甘草6g，茯苓30g，陈皮10g，枳壳12g，竹茹10g，生姜3片。5剂，水煎服，每天一剂。嘱咐患者忌食煎炸油腻之品。 随访 讨论随访：患者5天后复诊，诉右腹胀痛明显减轻，仍有口苦，守前方加郁金15g，再进5剂，患者腹痛消失，随访半年腹痛症状未见复发，但复查B超胆囊结石情况如前。 讨论：胆囊结石与多种因素有关，任何影响胆固醇与胆汁酸浓度比例改变和造成胆汁淤滞的因素都能导致结石形成。大多数病人无症状，仅在体检、手术和尸解时发现，称为静止性胆囊结石。少数病人的胆囊结石的典型症状为胆绞痛，表现为急性或慢性胆囊炎。中医认为胆腑属少阳也，本例患者右上腹胀痛，伴有口干、口苦，恶心欲呕，乃少阳枢机不利，胆腑失其疏泄功能所致也，患者胃纳差，舌淡暗苔白腻，脉弦滑有痰浊之象也，胆为清净之腑，最忌痰浊，故予小柴胡汤疏肝利胆，和解少阳治其本，合温胆汤化痰祛浊治其标，两方合用，标本兼治，故疗效好且不容易复发。根据多年经验，对于胆囊结石，用服药的手段完全去除结石的机率较小，本人在临床中但求缓解症状，减少复发频率，不强求排胆囊之石。 |
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