伤寒兼证(15)

    （接上篇）所以，我们学完这一段，既应注意这五个发汗方之间的同中有异，也要注意大、小青龙汤的适应证和病机之间的同中有异。小青龙汤适应证还有一条即41条：“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不喝，服汤已，咳者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。”

    小青龙汤主之这句话，应接在“发热不喝”的后面，这就是我们几次遇到的特殊的现象。张仲景总是把方子名，放在条文的后面，便于接下去写方药的组成。因此，要把喝了药以后的情况，或者病机的补充说明，放在句子的中间。这种情况，我们在读的时候，要特别注意。

    外有表寒，心下有水气，是内有水饮。这一条的一开头，点明了外有表寒，内有水饮的这种病机；咳而微喘，是寒饮射肺，水寒射肺，肺失宣降所造成的，这个我们在40条中已经讲得很清楚了；发热，是外有表邪，表邪不解的表现；不渴，前面第40条说的是或渴，这条说是不渴。

    不喝的病机是什么？这是寒饮内盛，阳气不运，不能消水。人体不能够消水的话，口不渴，口淡不渴。实际上，人的口渴、饥饿，都是在人体缺津液、缺食以后的一种本能反映。当机体不能运化水的时候，就没有口渴的欲望，口渴就是这么一个意思。

    用小青龙汤来治疗，吃了小青龙汤以后，“服汤已”，这个口渴是怎么回事呢？寒饮得以温化，津液一时不足，因为用了阳热药了，阳热药本身就有伤津耗液的副作用。津液一时不足，所以有口渴的感觉。但是，见到这种情况的时候，提示了寒饮去、邪气将解的一种情况。所以，渴与不渴和服汤已渴，我们是动态的观察，而不是固定的教条的来讨论一个症状的病机。

    我们动态的观察，前面有口渴，那是津液不化、脏腑失润的表现；吃了小青龙汤以后，水饮能够化了，津液能够输布了，口渴就可缓解。对于原来口淡不渴的，这是阳气不能温运，寒饮内盛，不能消水的一种表现。吃了小青龙汤以后，寒饮化了，阳气通达，能够温运了，加上一时用了温辛的药，津液也有点不足，所以有口渴，这都是病情好转的一种表现。

    所以说“此寒去欲解也”，小青龙汤适应证这两条，我们都谈完了。我们应当特别注意40条的“或渴”，41条的“不渴”和“服汤已渴”这三个症状之间病机的区别。我们考试的题库里，就有这么一道题。小青龙汤，是我们今天临床上，是经常用的温化寒饮的方剂，对于老年性慢性支气管哮喘，老年性慢性支气管炎，在急性发用期，里热不是很明显，而是纯寒饮射肺的时候，用之有很好的疗效，。

    还是我们刚才所谈到的，急性期发作的时候，用上三付、五付，咳喘急性发作平息了，就不要持续用。另外，我们还要讨论一个问题，小青龙汤里有细辛，细辛用了多少？用了三两，一两是15克，三两是45克！这是几次治疗量？“煮取三升，去滓，温服一升”，这是三次的治疗量。因此，细辛一次治疗量是15克。可是，我们今天的药房，有一个陈旧的观点，说“细辛不过钱”，如果开细辛超过3克，非得让你开方的医生，重新签字不可（转下篇）。