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小师妹 华医世界  图*辽宁中医药大学林大勇教授 因小儿脏腑娇嫩，易感寒邪。风寒犯肺，卫外不固，阳失输布，则见流涕、喷嚏、发热等。 肺气虚弱，肺失宣降，脾常不足，水失运化，凝液成痰，痰饮聚集，阻于气道，气机不畅，气逆于上，则见咳嗽，喉鸣、喘憋，儿科临床上以外寒内饮证较为常见。 林大勇教授多年来致力于经方的研究，从外寒内饮经典方小青龙汤的病机和组方着手，深刻剖析了外寒内饮的病机，为临床药物选用提供思路。 今天，小师妹将林教授的经验进行了总结梳理如下，供临床优秀的中医师参考。 01 小青龙汤出处及应用  伤寒论 40条：伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。 41条：伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。 金匮要略 《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》：肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。 《痰饮咳嗽病脉证并治》病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。 《妇人杂病脉证并治》妇人吐诞沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之；涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。 现代临床主要将其用于咳嗽、哮喘、支气管炎、肺炎、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病、肺间质纤维化、肺癌等肺系疾病的治疗，并取得了较好的疗效。 02 外寒内饮病机分析  小青龙汤是仲景治疗寒饮咳喘的名方。本方合麻黄、桂枝、干姜、细辛于一体，辛烈走窜，药力峻猛，但只要掌握好辨小青龙汤证的几个环节，临床运用则效如桴鼓：  表寒病机分析 伤寒、表不解、发热： 孩子感受寒邪之后，人体的阳气重新分布。 肌表，是正邪交会，正邪斗争之处。 阳气浮于肌表，逐渐积聚，“阳浮者，热自发”，故出现发热。 表邪内传： 有部分孩子开始得的是感冒，并未加重。有的孩子感冒容易向里传变，发展成肺炎。这与正气的固秘程度呈正比，如仲景论述“五藏元真通畅，人即安和”。如果正气不足，邪气通过经络血脉传变。 金匮要略·藏腑经络先后病： 夫人禀五常，因风气而生长，风气虽能生万物，亦能害万物，如水能浮舟，亦能覆舟。若五藏元真通畅，人即安和。客气邪风，中人多死。千般疢难，不越三条；一者，经络受邪，入藏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤。以此详之，病由都尽。 发热是症状，选药据辨证： 治病着眼于证，临证即突出辨证论治。 针对发热的症状，寒证选温热药，热证用寒凉药； 若为寒证发热，则用温热药物解除表寒。体表的挂碍没有了，阳气自然周流于内，而热自退。小青龙汤使用的麻黄、桂枝、干姜、细辛等均为热性药物。 林教授对寒凉药解寒证发热的解释： 如果用寒凉药，帮助在表的寒邪，伤里边的阳气，阳气受损，不会再出现阳盛的状态。虽然也能解热，但损伤正气。 炎症：炎症辨寒热 “或噎”，噎是嗓子肿、嗓子疼。 如果是水寒凝结在咽喉，往往红肿不明显，但疼为主要的临床表现，喜欢饮热水。 临床误区：遇到炎症红肿热痛即考虑为上火，用板蓝根，山豆根清热。临床上避免见炎症就清热解毒、清热泻火。 尤其儿童，稚阴稚阳之体，形体不充盛，注意保护其阳气，以免损伤正气，发展成反复感冒体质。  内饮病机分析 水饮来源： 根据《伤寒论》的描述，在表实证的演变过程中，如果阳气渐虚，气化不足，津液输布障碍，就会发生“心下有水气”。 水饮流变： “心下”较为笼统，可以包括肺家(支饮)、胸部(悬饮)、脾家(痰饮)等部位。或逆于上，或积于中，或滞于下。“水气”变动不穷，泛溢脏腑，会有各种各样的病症: 不宣则喘； 在胃则干呕； 在咽喉则噎； 在肠则利； 津不上承则渴； 津不外达则发热，并兼小便不利、少腹满。 这些或然证并非可有可无的症状，而是小青龙汤证在演变过程中最常出现的症状。 因此或然症反映了疾病发展演变过程中可能出现的症状，决定着主方用药的加减化裁，体现了中医辨证论治的主要特点。 03 方剂使用体会  小青龙汤全方结构严谨，主治明确，至今仍广泛应用于临床，对其组方规律、作用机制进行研究，有着重要的临床价值。 明末清初的医学家张璐有言:“夫字有字母，方有方祖”。通过拆解经方为有规律可循的基本方剂，能更清晰的理解张仲景解表治饮的思路。 林大勇教授进行了如下解析： 麻黄、桂枝、炙甘草 麻黄：表邪未解，所以用麻黄解表。 治疗发烧的西药，美林，康泰克，含有麻黄碱，伪麻黄碱。 桂枝甘草汤：是心阳虚的基础方。“辛甘化阳，酸甘化阴”，辛温的桂枝配合甘草，即成桂枝甘草汤。 原文： 发汗过多，其叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。 发汗过多，伤了心阳，心慌得厉害，欲得按，按完舒服，是虚证。换句话说，这些症状像是麻黄用多的副作用。 桂枝甘草，给麻黄提供足够的阳气，同时也防止麻黄伤阳。 干姜、细辛、半夏 甘草干姜汤：此方又名二神汤，既可治疗肺寒所致的咳嗽肺瘘，又可治疗牌寒所致的吐逆下利。 甘草干姜汤是温补脾阳的基础方。饮食失养，甜入脾，寒伤阳，抗生素，饮食起居，伤阳。导致阳气不足，不能运化水液，水饮内停。 干呕，是水饮犯胃。在小儿呼吸系统疾病，会出现食欲不振，胃部不适。 小儿“脾常不足”，脾气亏虚，运化无力，易于痰湿内聚。 比如患儿感邪咳喘，经治以后外寒虽解，但喉中痰鸣漉漉，痰多清稀，经久不化，且舌淡，面色不华，肢末不温，此脾阳不振，痰饮不化。 遵仲景“病痰饮者，当以温药和之'之意，运用苓桂术甘汤、甘草干姜汤方治疗。 五味子、芍药 据本经记载，干姜、细辛、五味子，均有“止咳逆”的作用。 除了小青龙汤外，绝大多数止咳经方如厚朴麻黄汤、射干麻黄汤，以及苓甘五味姜辛汤系列方中均包含这个方元。 即便不是专治咳嗽的经方如小柴胡汤、四逆散、真武汤，也习惯性地以其应对变见之咳。 有“咳者，加五味子半升，细辛、干姜各一两”“咳者，加五味子半升、干姜二两”“咳者，加五味子、干姜各五分”等随证加减法。 药-方-方元 基本方元既反映了经方的组合思路，也体现了药物的配伍关系。通过方元来分析经方的构成，有助于理解药-方元-方的演变关系，提高理论思维、临床实践的能力。 小青龙汤蕴含张仲景对于水液输布代谢的思考，涉及阴阳、脏腑、表里等理论，是诸多治饮经方的模板。以此理解小青龙汤的组方内涵，有着重要的学术意义。  苓桂术甘汤 小青龙汤治疗重证寒饮咳喘，疗效卓著，屡用屡效。但此方辛烈峻猛，能伐阴动阳，下拔肾根，用药必须中病即止，不可久服。 根据《金匮要略》中提出“病痰饮者，当以温药和之”的原则，用苓桂剂善后则疗效理想。 伤寒论67条：伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧。发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。 《金匮要略 痰饮咳嗽病脉证并治》：心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。 夫短气有微饮，当从小便去之,苓桂术甘汤主之。 林大勇教授形象的解释方义： 痰饮停聚在体内，就像外面下雨，地上停一滩水一样，一潭死水如何化掉？ 云开日出，太阳普照，阳光下水就蒸发了，桂枝就像太阳一样。 同时，只太阳照不够，培土制水，健脾土，把水给消化。 神农本草经的记载，苓、桂、术、甘都有健脾的功效。 再者，水很深，挖水沟，往外排一排，茯苓、白术有利水的作用。 苓术相须健脾祛湿,体现了治痰之源以治本之意,脾旺则水湿自化。甘草调和诸药，合桂枝以辛甘化阳,以助温阳健脾之力,合白术益气健脾,崇土以利制水。四药配伍,温而不热，利而不峻,是治痰饮之和剂。 04 结 语 林大勇教授对小青龙汤和苓桂术甘汤的剖析细致严谨，理法方药丝丝入扣。 |
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