阳明病篇：腑实证（14）

    （接上篇）大家好，我们上课。我们上次讲了三个承气汤的鉴别比较，随后我们又跟大家一起学习了调胃承气汤适应证的原文，小承气汤适应证的原文，最后谈到了大承气汤的适应证的一条原文，我们接着上一次课往下看，大承气汤的适应证的原文。请打开讲义111页，看倒数第二行：

    “伤寒，若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状，若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死，微者，但以谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。”这是第212条的内容。

    伤寒，是一个外感病，或者用过吐法，或者用过下法以后，病没有好。这个“不解”，不是指的太阳表证没解，而是指的这个病没有好。下面见到一些什么症状呢？“不大便五六日，上至余十余日”，这就提示了有阳明里实的症状之一，“日晡所发潮热”。

    这个症状我们多次解释过了，这是阳明燥热内盛，热邪内敛，在平常情况下不能够发出来，所以平常可能不发烧，或者发烧比较低，在下午3——5点钟这个时候，古人把它叫做日晡，“所”呢，就是指前后左右。在日晡前后，也就是申时前后，定时的发热，像江河湖海的涨潮退潮一样，所以把它叫做潮热。这是因为在这个时候，阳明经的阳气最旺盛，正邪斗争最激烈，所以发热就比较高。

    因为这是里热证，不存在寒邪伤表阳、温煦失司的问题，所以它不恶寒，不仅不恶寒，还可能反而恶热。“独语如见鬼状”，这就是谵语。“若剧者，发则不识人”，这正是热盛神昏的表现，或者后世温病学家所说的“热陷心包”的特征，“发则不识人”，是热盛神昏。

    “循衣摸床，惕而不安”，“循衣摸床”是热盛伤津，津竭正衰，津液耗伤以后，正气虚衰的一种表现，出现了一种热盛燥扰不宁的特征。“惕而不安”，是精神失养。“微喘”，是阳明里实迫肺，肺气上逆。“直视”，是指的两个眼睛呆滞凝视，而没有神采，这是阳明燥热下伤肝肾之阴，肝肾阴津被伤，目睛失养的表现。

    下面呢，“脉弦者生，涩者死”。这个“弦”和“涩”，是相对应的。涩脉，提示了真阴已经耗竭，所以愈后不良。脉还能够弦，而不是涩，那提示了真阴还没有耗伤，所以它的愈后可能会好。“微者”，就是证候轻一点的。“但发热谵语者”，只是有发潮热的有谵语的，那就用大承气汤来治疗。

    严重的他认为用大承气汤治疗，它的疗效可能把握不大。所以，对严重的他没说用大承气汤治疗。他只是说阳明腑实证轻一些的，只是发潮热和谵语的，用大承气汤来治疗。“若一服利，则止后服”，只吃了一次，大便通了，那就是中病即止，不可泻下过头。在这里，附了一个参考资料，是个医案：

    “江某某，男，28岁，农民，于1961年6月16日初诊，突发腹痛腹胀，呕吐已一天，不发热，不恶寒，不能食，腹胀痛拒按，西医协助会诊，肠鸣音亢进，可闻到气过水声，腹部透视，中腹有两处较大液平，结肠充气，白细胞12000/mm3,中性70%，印象：肠梗阻。建议：先服中药，舌苔黄厚，脉沉滑有力，三日未解大便，小便短赤，阳明腑气不通，可下之。”下面用的这个方子，基本上是大柴胡汤加味（转下篇）。