阳明病篇：腑实证（18）

    （接上篇）而我们现在的这一条即252条，它是正气大衰，神气已失，正气抗邪的能力已经没有了，正邪斗争的趋势已经缓和了，所以你要给他补充上潮热、谵语、腹满痛、绕脐痛这些正邪斗争激烈的症状，那等于画蛇添足，不符合病人的实际情况。

    在18世纪英国有一个医生，他提倡对抗疗法。什么是对抗疗法呢？你这个病人送到我这个诊所来的时候，不是在发高烧吗？你这个病人不是在狂躁不宁、连四个小伙子都摁按不住吗？那我给你放血，放到你失血性休克的时候，我看你还狂是不狂？！不狂了。看你还烧不烧？！不烧了。

    哎，你看看这个病人不狂了吧，烧退了吧，趟下了吧，你把他拉走吧。结果，有些病人拉到半路上就死了。他是不狂了，都快到失血性休克了，他还狂得起来吗？他是不烧了，都快到失血性休克的地步，他还能够烧得起来吗？所以这叫对抗疗法。

    不放血的话，他就用泻下疗法，要下，要拉到病人产生虚脱的地步。所以，很大一部分病人因为失血性休克，因为虚脱，就使这些症状隐匿不见了，而随后就可能引发死亡。所以，他的这种对抗疗法，在18世纪末，就是这个医生用过，不久就再也没有人用了。这个医生发现这个太危险，他也不敢再用了。

    所以，我们对阳明急下的这一条原文，不要去给它添加、补充那么多的阳明腑实证的临床特征，仅从身微热、大便难，就应当判断这种肝肾阴精大伤，而失神的症状，就是阳明燥热所造成的。当然，对于临床来说，我们还可经根据病程、病史来判断。

    253条：“阳明病，发热，汗多者，急下之，宜大承气汤。”这主要是因为汗太多，伤阴、化燥的趋势比较快，所以要当头泻下。254条也是讲的病情发展比较快，“发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。”

    一个太阳表证，发汗后，病没有好，很快出现了腹满痛，说明邪气入里伤阴、化燥、成实的这种发展趋势，也非常急。所以，要用大承气汤积极的泻下。这三条，都用了“急下之”这三个字，后世医家把它叫做“阳明急下三证”。

    阳明病之所以要急下，就是因为看到了它已经损伤了下焦的阴液。所以，急下阳明以救少阴。以后我们讲少阴病篇的时候，还有“少阴急下三证”，我们到时候再和阳明病这三条，来一起讨论。

    下面看255条：“腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。”这一条没说伤寒，也没说太阳病，也没说阳明病，它只是说腹满，持续不消退，即使偶尔有减轻的时候，这种减轻也是微不足道的。

    我们再结合《金匮要略》“腹满寒疝宿食病脉证并治”那里头提到：“腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。”也提到了腹满按之痛为实，按之不痛者为虚。因此，我们可以判断，第255条不是讲的阳明腑实证，讲的是大承气汤的另外一个适应证，那就是杂病的实证的腹满。

    我们前面谈到的大承气汤的适应证，都是指的阳明腑实证。我们现在谈到的是，大承气汤可以治疗杂病。杂病的腹满是属于实证的，可以用大承气汤来治疗，这就是我们今天为什么可用大承气汤，来治疗单纯性肠梗阻的依据所在。单纯性肠梗阻它的一个特点之一，就是“腹满不减，减不足言，按之痛”，因为它没有全身的热盛的症状，所以我们准确的说，它不是阳明腑实证（转下篇）。