1、寒厥治禁与寒厥灸法 一 【原文】 諸四逆厥者,不可下之,虚家亦然。(330) 【词解】 亦然:也是这样。 【讲解】 此条说明虚寒诸厥,禁用下法。 因为335条提出热厥的治疗原则是“厥应下之”,所以,本条所指的“诸四逆厥者”应该是寒厥;而“虚家”则代表了正虚诸厥。此两者皆不可下,即攻邪之法,如发汗、催吐、清热等。 【原文】 傷寒五六日,不結胸,腹濡,脈虚復厥者,不可下,此亡血,下之死。(347) 【词解】 ①腹濡:腹部按之柔软。 ②亡血:即血虚,对应脉象为虚。 【讲解】 此条说明血虚之厥,禁用下法。 厥阴病的厥有热厥和寒厥,二者的治法完全不同,必须对二者进行鉴别。 如果病人有厥的同时,有结胸的表现,或者腹不濡(即腹部硬满疼痛拒按等阳明腑实征象),脉不虚(有力的脉象),就可能是热厥,是热证、实证,不是虚寒证,不是寒厥。 因为大结胸证的“从心下至少腹硬满而痛不可近”和西医学中的弥漫性腹膜炎的表现很相似,而弥漫性腹膜炎是可以导致感染性休克的,感染性休克的表现是热厥; 阳明腑实也是导致热厥的常见原因,在热厥中已经提到; 厥阴病中第350条列举的热厥的证治是“脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之”,滑脉当然是实脉,不是虚脉。 本条要点在于,临床上见到厥证,要从上述方面进行鉴别,当然也只是举例,临证之际要举一反三。只有鉴别清楚,辨证无误,才能采取正确的治法。 伤寒五六日,不结胸排除了大陷胸汤证,腹濡排除了阳明腑实证,脉虚排除了一切实证的可能,禁用下法。从“此亡血,下之死”来看,有血虚的病机存在,当如当归四逆汤证之类。 二 【原文】 傷寒脈促,手足厥逆,可灸之。(349) 【讲解】 本条论述寒厥可用灸法。 既用灸法,当为寒厥。穴位可选太冲、关元、气海等;同时,还可灸药并用,如四逆汤之类。 《辨脉法》云:“脉来数时一止,复来者,名曰促。脉阳盛则促”。 根据脉法,数中一止为促,促为阳脉。灸法为温阳散寒治法,阳盛复灸,则属治法错误。因此,对于促脉要慎重思考。 传统脉法中关于促脉的定义并不完全准确,仅仅根据“数中一止”也不能准确判断其临床意义,比如,脉象的有力无力、数的程度等也不一样。 如果数而有力,则可能是阳盛,数而无力,则不一定是阳盛,这要结合病人的全部临床表现进行判断。 数脉的定义是一息四至以上,这也是一个不能简单理解的问题。 既使每个人都是很标准的一息四至,其实每个人所测到的实际脉搏次数也并不会完全一样,因为正常成人的呼吸频率范畴是每分钟12~20次,显然,每个人所测到的脉搏次数差异会很大。 如果结合临床,寒厥的病人“促脉”并不少见,心衰的病人心率快而且心律不齐是常见的。 本文所述之脉促,应结合舌象和病人全部临床表现以辨其寒热虚实。按以灸法来治,则此脉促当为无力,并有寒厥表现。 2、由热厥转化而成的寒厥 【原文】 傷寒厥四日,熱反三日,復厥五日,其病為進,寒多熱少,陽氣退,故為進也。(342) 傷寒發熱,下利,厥逆,躁不得卧者,死。(344) 傷寒發熱,下利至甚,厥不止者,死。(345) 傷寒六七日不利,便發熱而利,其人汗出不止者,死。有隂無陽故也。(346) 發熱而厥,七日下利者,為難治。(348) 【讲解】 以上五条皆为热厥转化而为寒厥。 厥、热并见,可以是寒厥,也可以是热厥,前者如通脉四逆汤证,后者如白虎汤证。 寒厥的厥是真寒,热是假热,即虚阳外越的热;热厥的热是真热,厥是假寒,是热邪深伏阴遏了阳气的运行。 所以前者虽有热,但必有真寒之象,如恶寒踡卧、大汗淋漓、下利清谷、小便清长、舌质淡胖苔白,脉沉微细甚至脉微欲绝等;后者虽厥,但必有真热之象,如面赤、口渴、便秘、尿黄、舌质红苔黄燥、脉滑数或沉实有力等。 一 以上五条皆为厥、热、利并见,结合厥阴病的热厥和热利,应该属于热厥,但仍应结合病人的全部临床表现进行认真判断。 第342条是发热在减退,厥冷在加重,病情在进展,有向寒厥转化的趋势。 第344有发热、下利、厥逆,显然是热厥,但病人出现躁不得卧,并断定这是死证,是阳气已脱,虚阳外越,病情已经从热厥转化成寒厥了。 第345条虽有发热,但下利至甚是阳气虚脱,不能固摄的征象,下利不止也会进一步加重阴竭阳脱,而致厥不止,最终导致死亡,显然是从热厥演变成了寒厥。 第346条虽未提到厥,但应该是有厥的。本伤寒六七日而不利,乃病情尚轻,后来却发展至发热而利,最后汗出不止而致死亡,是阳气由虚而脱,阴阳气不相顺则必有厥,厥不止则阴阳离决而死。 第348条本为热厥,而后见下利而且难治,则阳衰加重,要从热厥转化成寒厥。 二 热厥属感染性休克的早期。 感染性休克可分为高心输出量低血管阻力型(暖休克)和低心输出量高血管阻力型(冷休克)两类,两种不同情况的形成与感染性休克的发展阶段有关。 早期属暖休克,中医的辨证是热厥,其病理改变是微循环痉挛,是可逆性的改变,通过有效的抗感染,或通过中医的清下治疗,休克是可以恢复的,预后较好; 晚期的冷休克,中医的辨证是寒厥,是因为西医没有及时有效的抗感染,中医也没有及时的清下,使休克的病理改变从暖休克时的微循环痉挛发展为微循环衰竭,属于不可逆的改变,所以休克的预后不好。 先有热厥的过程,再转变而来的寒厥,中医的临床辨证和从太阴病、少阴病脾肾阳虚发展而来的寒厥相同,虽然可以按寒厥治疗,用四逆汤之类,但疗效很差,所以张仲景认为大多是死证。 四逆汤虽然是厥阴病寒厥的主方,但四逆汤并不能治疗所有的寒厥。 对于热厥转化而来的寒厥,用四逆汤则力有未逮,山西李可老先生的“破格救心汤”值得一试。 其方如下:附子30~100~200克,干姜60克,炙甘草60克,高丽参10~30克(另煎浓汁兑服),山萸净肉60~120克,生龙牡粉、活磁石粉各30克,麝香0.5克(分次冲服)。 |
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