【中医十大类方】四逆汤

《中医十大类方》四逆汤

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《伤寒论》

附子一枚（15g）　干姜一两半（10g）　甘草二两（10g）　

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚、干姜三两。

四逆，指四肢逆冷。中医以四逆名方者，有柴胡类方的四逆散与本方。两方虽均主治以四肢冷为特征的疾病，但疾病性质不同。四逆散证为内有热，四逆汤为内有寒，前者属实，后者属虚。故四逆散与四逆汤，仅一字之差，然性质完全相反，读者不可混淆。

四逆汤是附子类方中的回阳救逆方，历来都用于治疗疾病由阳转阴、由实转虚的阶段。此时临床出现一派寒象，如四肢逆冷、恶寒、精神萎靡、脉沉微弱等。犹如数九寒天，雨雪连绵，阴寒充斥，阳气式微，人体急需阳光。《伤寒论》中有关四逆汤的条文如下：

“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”；

“吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之”；

“既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之”；

“大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之”；

“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之”；

“呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之”。

从以上原文可见，《伤寒论》中四逆汤主要用于大汗、大吐、大泻后，患者出现以下三种情况的场合：

①脉微弱、沉迟等“附子脉”。

②四肢厥冷、拘急。

③恶寒、或身有微热、或腹内拘挛。

根据后世经验，应用四逆汤不必拘于患者是否有汗、吐、泻的病史，凡是体质素弱、阳气素虚者，或年老者，或久病者，在疲劳、精神刺激、寒冷、失血、发热等诱因作用下，也可以出现四逆汤证。 

四逆汤证如下：

1.脉微弱、沉伏、细软、或脉突然浮大而中空软无力；

2.畏寒、四肢厥冷、尤其是下半身及膝以下冰冷不温；

3.精神萎靡、倦卧欲寐；

4.舌质淡或淡红、暗淡，舌体多胖嫩，舌苔白腻或灰腻、或干腻、或白滑。

——本方证的四肢厥冷、脉微欲绝可以见于各种休克。这种状态中医称为“亡阳证”，即体内阳气脱逸，故四肢厥冷、脉微欲绝。四逆汤是回阳救逆的有效方剂。临床报告本方用于感染中毒性休克，心源性休克等的抢救有效。有报告用本方及本方加人参治疗23例急性心肌梗死伴休克，其中10例经中西医结合治疗，无1例死亡[1]。还有报告20例心肌梗死伴心源性休克，其中17例采用四逆汤注射液或生脉散注射液治疗，6例加用西药，结果死亡1例，16例血压恢复正常。3例单用西药，死亡1例。临床可见，注射四逆汤或生脉散以后10～20分钟血压即回升，并能维持于11.97～14.65/7.9～11.97kPa，作用温和且血压回升正常后不再升高，对心律影响不大，但心音增强，脉搏由细弱转为有力，并可显著改善四肢厥冷、口唇及皮肤灰白或青紫等表现，提示确有增强心肌收缩力和改善微循环的效果[2]。实验研究也表明本方对失血性休克、内毒素休克、心源性休克及肠缺血性休克等均有显著保护效果。有人以麻醉家兔的低血压状态为模型，研究了本方各单味药的效果，结果发现全方的抗休克作用均优于各单味药，表现为作用增强，维持时间持久，并能减慢窦性心律，无异性心律失常作用，显示出本方组方的合理性[3]。

——《伤寒论》原文多次提到吐利，故消化系统疾病多见本方证。临床报告本方对腹泻，特别是小儿腹泻有效。汪氏用四逆汤加黄连治疗小儿腹泻70例，其中33例曾服用西药3天无效，有18例服其他中药3剂以上无效，有2例中西医结合治疗3周以上无效，未服用任何药物者17例，治疗结果58例治愈，8例近期治愈，4例无效。汪氏经验，本方适用于大便稀薄、体温升高不明显、四肢冷、脉微弱、舌苔白的患儿，如热太盛、痢疾或服药化热者，则非所宜[4]。北京医学院观察6例长期腹泻的患儿，服用一般的温中健脾药无效，而加入附子即明显出现效果[5]。

——还有用本方治疗肺心病心衰、胃下垂、重症肝炎、咽痛、毒血症持续高热、多卧症、精神分裂症、类风湿性关节炎、鼻衄、子宫出血、前列腺炎等病的报告。

近现代有许多老中医应用四逆汤有丰富的经验，值得借鉴。如云南名医吴佩衡临床擅用附子，他认为四逆汤不仅可以回阳救逆，一切阳虚阴寒的病者均可服之，故内科、妇科、儿科诸疾均有用四逆汤的。如以四逆汤合麻黄、细辛、二陈汤治疗咳喘；合麻黄、细辛、桂枝治疗阳虚齿痛；合桂枝、细辛、苍术、苡仁等治风湿性关节疼痛；合甘姜苓术汤治疗寒湿腰痛；合茵陈蒿、肉桂、五苓散等治疗肝硬化腹水；合瓜蒌薤白汤治疗心痛；合肉桂、木香、吴茱萸、丁香、茯苓等治疗胃痛；合黄芪、当归、天麻治疗低血压；加肉桂、阳起石等治疗阳痿、早泄；合麻黄、细辛、桂枝、生姜治疗乳腺炎初期；加艾叶、黄芪、阿胶治疗子宫出血等。其辨证经验为阴阳辨证十六字诀：阴证：身重恶寒、目瞑嗜卧、声低息短、少气懒言。兼见口润不渴或喜热饮而不多、口气不蒸手。阳证：身轻恶热、张目不眠、声音洪亮、口臭气粗。又兼见烦渴喜冷饮、口气蒸手。其使用四逆汤必以阴证为原则。

再如，四川名医范中林亦是使用四逆汤的高手。从其医案可见，阳虚证的重症肌无力、功能性子宫出血、甲状腺肿大、慢性喉炎、肠伤寒高热、肾盂肾炎、前列腺炎及鼻衄、眩晕、头痛、哮喘等病症均可用四逆汤治疗。其辨证重视舌象，其舌质多淡或淡红、暗淡，舌体胖或有齿痕，舌苔白腻、灰腻、白滑。（《范中林六经辨证医案选》，辽宁科技出版社1984年版）

四逆汤中的附子有较强毒性，其毒性主要由乌头碱类生物碱引起的。乌头碱不耐热，若久煎后，乌头碱水解为乌头原碱，其毒性可以降低，且有效成分不会破坏。所以四逆汤应久煎，大约1小时以上为宜。若附子的剂量超过30g者，煎煮时间还需要延长。另据报道，干姜、甘草与熟附子共煎，可以使附子的毒性大大降低。有人介绍，云南名医吴佩衡用附子，多与干姜、甘草同用，且嘱病家煎药时，先煮沸一锅水，然后入药久煎。这种去毒增效的方法可以借鉴。

应当指出，四逆汤中附子、干姜均为辛热之品，纯阳之剂仅宜于阴寒证，若阳热证用此方药，则能导致胸闷烦躁、口干舌燥等证，附子的毒性反应也会变得明显。所以，辨清寒热虚实十分重要。在临证虚实难辨、寒热混淆的场合，从辨体质入手，是笔者常用的方法。四逆汤证及其类方证多见于阴寒体质，与黄连解毒汤条下介绍的阳热体质恰好相反，其特征如下：

外观特征：

形体偏胖，肌肉偏松，皮肤干燥，面色晦暗或暗黄、缺乏光泽，或有浮肿貌，目睛无神，精神萎靡，面带倦容，唇色暗淡干枯，舌质胖淡而暗，苔白润，腹肌松软，按之无力。

好发症状：

平时畏寒喜暖，四肢常冷，尤其是下半身冷，易疲倦，好静恶动，大便常稀溏不成形，口不干渴或渴不多饮而喜热饮，小便清长。

手足厥冷是四逆散与四逆汤的共同指征，但方证性质有寒热虚实的不同。鉴别的要点在于：①精神状态不同。四逆散证全身状态比较好，精神较饱满，思维清楚，本方证则精神萎靡，或状若朦胧。②脉象不同。四逆散证的脉虽然细，但弦实有力，本方证则全属虚脉。③舌象不同。四逆散的舌质红或暗红，多坚老，苔干黄，而本方证的舌质淡或淡红、暗淡、舌体多胖嫩、苔多白滑或白腻。

大承气汤证有时可见四肢厥冷、脉微弱，与本方证易混淆。但大承气汤证的腹证比较明显，且舌质干红，舌面焦黄。再者，大承气汤证便秘，本方多腹胀便溏，泻下物多清稀无臭，可以鉴别。

 [1]天津南开医院.天津医药通讯，1972，（11）：1

[2]天津南开医院.新医药学杂志，1974，（3）：117

[3]韩新民等.中成药研究，1983，（2）：26

[4]汪万顷.浙江中医杂志，1984，7（8）：14

[5]北京医学院.北京医学院学报，1974，（3）：

拓展阅读

【寒厥】四逆汤

〔原文〕　大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。(353)

大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。(354)

伤寒脉促，手足厥逆，可灸之。(349)

【辨证提要】　以上3条论述阴寒盛于内，虚阳亡于外的危重之证。大汗出，如属热迫津泄则汗出后其热当去。今大汗出而热不去者，知属亡阳之汗。阳虚阴盛，虚阳外亡，故并见假热，阳虚阴盛，筋脉失煦，汗出津伤，筋脉失养，故内则腹中挛急，外则四肢疼痛。更见下利、厥逆而恶寒等症，病属脾肾阳虚，阴寒内盛，故以四逆汤急救回阳，阳衰无力鼓动气血运行，故脉来有间歇，出现促脉，与阳盛促脉不同，故辅用灸法，以温阳通脉。

【疑难分析】　如何理解“伤寒脉促，手足厥逆”？此条之脉促者属阳衰厥逆之脉。因其可用灸法，可见为里虚寒证。伤寒而见手足厥逆、脉促者，当为阳衰阴盛所致。因阳衰不能温暖四肢，则手足厥逆。阳衰则心无所主，气血运行无力，脉来数而无力，而又有间歇现象，亦谓之促脉。些属阳衰之促脉，与阳盛之促不同故用灸法，以温阳通脉。

【鉴别诊断】　促脉主阳盛者，如《伤寒论·辨脉法》有“脉来数，时一止，复来者，名曰促。脉阳盛则促，阴盛则结，此皆病脉”。林云翰云：“阳盛则促，由于阳气偏胜，不能相接于阴，故脉来数而一止”。其脉必促而有力，其证必伴阳盛证候，乃阳邪内盛，阻碍气血运行所致。阳衰阴盛促脉，必脉来急，有间歇，虚而弱，伴手足厥逆、下利等。

〔原文〕　伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。(91)

【辨证提要】　本条说明表里同病，里虚甚时，当急则治标，先救其里，因此时病人脾肾虚寒，阳气虚衰忌用汗法解表。在用四逆汤回阳之后，里阳恢复，如表证未罢，才可用桂枝汤解表。

〔原文〕　病发热，头痛，脉反沉，若不瘥，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。(92)

【辨证提要】　本条通过脉反沉，说明病变重心不在表。有表证，脉象应浮。现不见浮脉，反出现沉脉，有可能病已由表入里或兼有里证，不论是哪种情况，均不可单纯汗解。如用表里双解之剂，不效者，当先救其里虚，宜用四逆汤，温阳散寒。

阴盛阳衰四逆汤证

【原文分析】

〔原文〕少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。(323)

少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。(324)

【辨证提要】　此两条论述四逆汤证。脉微细是少阴病脉，今见沉脉，是因下利不止，阴寒内盛，虚阳不振所致，病情严重，故当急温之。324条阐述少阴膈上有寒饮与胸中痰实的辨证。饮食入口即吐，属热属实，其热在胸，其实为痰，痰实于胸，故饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐者，是痰涎上阻，胶着于上，欲吐不能出，胸阳被郁，不达四末，故始得之，手足寒。脉弦主邪实，迟主气血阻滞。可用吐法因势利导。若膈上有寒饮，证见干呕，属阳虚不化，当用温药和之，宜四逆汤。

【病机关键】　少阴阴盛，阳气衰微。

【诊断依据】　恶寒倦卧，神疲欲寐，四肢厥冷，舌淡、苔白，脉沉微细。

【鉴别要点】　少阴虚寒与胸中痰实如何辨证？

少阴虚寒与胸中有实邪均可见到饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐的症状。但两者病因病机病性均不相同。少阴虚寒证因脾肾阳虚，不能温阳化饮，导致胸膈以上有寒饮，故其病程长，干呕不能呕，治当温肾阳化寒饮，方用四逆汤，不可用涌吐法；胸中实邪阻滞，胸阳不能四布，因而亦可见到饮入即吐，四肢厥冷，属于实证，病程短，脉弦迟，可用涌吐法，方选瓜蒂散之类，不可用温法。

【治疗要点】　

治法：回阳救逆。

方药：四逆汤：生附子一枚、干姜、炙甘草。

煎服法：以水三升，煮取一升二合，去渣，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。附子生用回阳、制用温阳，生附子有毒，临床使用时久煎或改熟附子。常加人参助温阳补气。

【运用思路】　

1.治疗寒邪入里伤及肾阳，肾阳为一身阳气之根本，能温煦生化五脏六腑阳气。肾阳虚周身虚寒，恶寒倦卧，甚至脉微欲寐者。治疗各种疾病发展到阳虚寒盛的休克期，或因虚脱所致的手足厥冷、心悸气短、脉沉弱者。如用于心肌梗死、心力衰竭、急慢性胃肠炎吐泻过多、或某些急证大汗出而见休克，属亡阳虚脱者。

2.清阳实四肢，阳气不得温养四肢厥冷的寒厥证。

3.肾阳虚不能温煦脾阳，“釜底无薪”，故其消化吸收运化水谷精微的功能失职，清阳不升，浊阴不降。病人呕吐不渴，腹痛下利。本方常用于急性胃肠炎、小儿消化不良等剧烈吐泻所引起的末梢循环衰竭。

4.阳气者“精则养神”，阳气充实，精神才能旺盛，肾阳虚，神失所养所致神衰欲寐。阳虚无力鼓动而致脉沉细而微，舌苔白滑。

【参考文选】　张志聪：夫元气发原于下，从中上而达于四肢。脉沉乃生气不能从下而中，故用下焦之附子配中焦之炙草、干姜；若中焦为病而生原无恙者，止用理中丸而不必附子矣。后人有附子无干姜则不热，得甘草则性缓之说。此撰不经之语而贻误后昆者也。如当急用附子而先以桂试之者，亦误事匪浅。《伤寒论集注》

阴盛格阳证通脉四逆汤证

〔原文〕　少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。(317)

下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。(369)

【辨证提要】　此为少阴阳衰阴盛，虚阳外越之证，较四逆汤证更为严重。四肢厥冷，下利清谷，是阳气大衰，内有真寒所致；其人汗出，反不恶寒，为在内之阴寒，逼迫虚阳外越，而见外假热之象，已成阴阳格拒之势，治疗用通脉四逆汤破阴回阳，通达内外。

【病机关键】　阴寒盛于内，虚阳被格于外。

【诊断依据】　少阴病亡阳的诊断依据是什么？少阴病阴盛阳衰出现下利清谷，四肢厥冷的基础上，出现汗出和发热，就可诊断为亡阳。尤其是汗出可为诊断亡阳的关键。亡阳之汗出，粒大质稀而冷，是因液随气脱，未经阳气蒸化之故。阳气外亡，其势向上，故又多见头汗出而全身无汗。其发热多为低热，身反不恶寒。

【鉴别要点】　通脉四逆汤证与四逆汤证如何鉴别？

两者均属少阴阴盛阳衰证，均可见脉微细，但欲寐，下利清谷，手足厥逆的症状，均采用回阳救逆之法，均用干姜、附子、炙甘草治疗。但四逆汤证以阳衰阴盛为主，无假热或仅有轻度假热症状，治疗用四逆汤原方，证较通脉四逆汤证为轻；通脉四逆汤证为阳衰阴盛重证，病人虚阳外越，阴阳格拒，有明显假热证候，如身反不恶寒，面赤，咽痛，脉微欲绝，治疗在四逆汤的基础上重用干姜、附子，使之兼能通达内外之阳气。

【治疗要点】　治法：破阴回阳，通达内外。

【运用思路】　通脉四逆汤由附子、生姜、炙甘草3味药组成，即四逆汤加大附子、干姜剂量而成，附子用大者一枚，干姜由一两半增至三两，如此则扶阳力大，消阴功显，且具破阴回阳，通达内外，救逆通脉之功，故名通脉四逆汤。通脉四逆汤的主要病因是由于少阴阳衰、阴盛格阳所表现出的寒盛于内、虚阳浮于外的真寒假热证，由于证势重而变化不一，故又多不同的兼证，临床表现较为复杂，临证时需认真审证，详细辨之，凡属少阴病久，脾肾阳虚，阴寒内盛，虚阳格于外的真寒假热证均可加减运用。

1.脾肾阳虚，下利腹痛：脾阳赖肾阳温煦，肾阳虚则无力温暖脾阳，土不治水则为泄泻，故条文首句言“下利清谷”，寒凝气滞则腹痛，条文亦言“或腹痛”。此腹痛泄泻不同于表证未解、协热下利之葛根芩连汤证可见，亦非肠道湿热、肉腐血败之白头翁汤证可见下利脓血，而是由于少阴虚寒，肾阳亏虚为本，肾阳虚不能助脾健运，寒厥下利，因此见下利清谷、腹部冷痛，探病求源，治病求本，故急用大辛大热之附子、干姜以逐寒邪，温肾以达到止泻止痛。

2.寒盛于里，格阳于外：发热可见于多种疾病或证候的不同阶段，即可见于实热，亦可见虚热。通脉四逆汤证中的发热是由于寒盛于内而导致的格阳证，属于真寒假热。虽有“身反不恶寒，其人面色赤”，但由于其本质是由于少阴虚寒于内，真阳之气被阴寒所迫而浮散于外，故临证除见到这些热象以外，必见手足厥寒之症，纵使“面赤”，甚至热而汗出，但因为“汗出而厥”，“手足厥逆”，此汗出与四肢厥逆并见，因阴从利而下竭，阳从汗而外脱，阴阳之气不相顺接，故有汗出而厥的危重之候，应排除干扰，识别假象，辨清本质，急用附子、干姜以温肾阳，以散寒通阳。

3.阳气大虚，脉微欲绝：少阴病见“脉沉”，此时已是阳气大虚，阴寒极盛，故“急温之”，“宜四逆汤”，而“下利清谷”后，出现“手足厥逆”，“脉微欲绝”，是为阳气虚极于里，无力鼓动血脉；或见“利止而脉不出”，为阳气大虚，阴液内竭，阴血虚少，脉道失充，或可见脉不出，应急救阳固脱，以防有亡阳之变，此时四逆汤已无法胜任，《内经》曰：“寒淫所胜，平以辛热”，通脉四逆汤因附子、干姜大辛大热，且加大附子、干姜用量，附子用大者一枚，干姜由一两半增至三两，甚至仲景说强人可四两。如此着重助阳，大力驱寒，破阴回阳，交通内外，救逆通脉之功卓著，因此可用于少阴证见“手足厥逆”、“脉微欲绝”或“利止而脉不出”之危重症。

4.阴寒犯胃，胃气上逆：寒邪盛于内，寒邪犯胃而致胃气不降，上逆则见干呕。此上逆之气为寒邪所迫，非单纯降气可治。通脉四逆汤因为其姜、附的辛热之性，热可去寒，故可用于阴寒内盛，寒邪犯胃所引起的胃气上逆之干呕。故临证见到胃气上逆干呕等症时，如辨证属于寒盛于内，则可加减应用。

5.虚阳上浮，郁于咽嗌：足少阴肾经分支可经肺沿喉咙，上至舌根两侧。因此肾经疾病亦可出现咽痛。咽痛可见于临床许多疾病的兼证，可虚可实。虽然临床咽痛较多见阴虚火旺，多用甘寒凉润之药来治疗。但此咽痛因为属寒邪内盛，虚阳上浮，临症除见咽痛外，还应同见里寒盛于内的他症，如下利、脉微、手足厥寒等症。故通脉四逆汤证由于其能用姜、附的辛热之性以去内寒，故可用来治疗寒邪太盛所致的虚阳上浮而导致的咽痛。

【参考文选】　尤怡：此寒中少阴，阴盛格阳之证。下利清谷，手足厥逆，脉微欲绝者，阴盛于内也；身热不恶寒，面色赤者，格阳于外也。真阳之气被阴寒所迫，不安其处，而游散于外，故显诸热象，实非热也。通脉四逆即四逆加干姜一倍，为阴内阳外，脉绝不通，故增辛热以逐寒邪，寒去则阳复反，而脉复出，故曰其脉即出者愈。《伤寒贯珠集·少阴篇》

《金匮要略里的四逆汤证》

 【原文14】呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治，四逆汤主之。

四逆汤方

附子一枚（生用）　干姜一两　半甘草二两（炙）

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。

【释义】本条论述虚寒呕吐而阴盛格阳的证治。

病人呕吐以后，脉象微弱，小便反而通利，身体微有发热，四肢逆冷的，比较难治，用四逆汤主治。

呕吐而脉微弱无力，为胃气大虚，阴寒上逆；小便复利，指小便清长，主阳气衰微，不能固摄；阴盛于内，格阳于外，故身微热而四肢逆冷。因阴阳有离决之势，故曰难治。方用四逆汤急救回阳救逆。方中附子大热，其性辛燥，回阳救逆，干姜大辛，温中散寒，炙甘草缓中而和内外。

【辨治要点】

主证：呕吐以后，脉象微弱，小便反而通利，身体微有发热，四肢逆冷。

成因：阴盛于内，格阳于外。

治法：回阳救逆，通达内外。

方药：四逆汤（附子、干姜、炙甘草）。

中医讲究个性化治疗，具体病案具体分析，