阳明病篇：湿热发黄证（8）

    （接上篇）第二个方证，是水热互结的大结胸证。水热互结，这也是郁热啊，郁热扰心也可以出现心中懊恼。第三个方证，是我们上两次课提到的大承气汤适应证。大承气汤的适应证，它是邪不压正、热与阳明的糟粕相结，邪热和有形的糟粕相结。这个热也是郁的。所以郁热扰心，也可以出现心中懊恼。

    至于阳明湿热发黄证，湿热互结，这绝对是郁热。郁热扰心，可以有心中懊恼。所以，当我们遇到一个心烦重症的病人的时候，你要考虑到这是无形的热郁呢，还是热邪和有形的病理产物相结，所造成的郁热扰心呢？如果是热邪和有形的病理产物相结的话，你就分析这个有形的病理产物，是痰、是水、是饮、是湿，还是阳明的糟粕，然后再仔细的分析它。

    以上的证候，就是在阳明病篇所涉及到的、湿热发黄证的、全部的临床表现。那么，治法显然是清热、利湿、退黄。用什么方子？《伤寒论》中提供了三个方子，这就是茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、麻黄连轺赤小豆汤。这三个方子到底怎么样用，我们讲原文的时候再具体的讲。

    现在我们就来看一看《伤寒论》中的原文第199条：“阳明病，无汗，小便不利，心中懊恼，身必发黄。”这个阳明病，是阳明有热的证候。阳明有热，热迫津液外越，本应当出现多汗。当然这个“无汗”，是因为湿热相合，热不得外越的表现。湿热相合，热不得外越，所以身无汗。

    有的可以见到“但头汗出”，就是身上没有汗出。“小便不利”，是湿热相合，湿不得下的表现。“心中懊恼”，我们刚刚讲过，正是湿热相合，郁热扰心的表现。这样的话，热不得越，湿不得泄，郁蒸体内，其结果必然会导致发黄。所以，199条讲的阳明湿热发黄的主证，或者说是阳明发黄证的成因。

    看第200条：“阳明病，被火，额上微汗出，而小便不利者，必发黄。”这个“发黄”，是阳明误用火闻疗之后，是热伤营血的发黄，不是湿热发黄，指热伤宫营血的发黄，放在这里，和湿热发黄相鉴别。阳明病是热证，是实证，“被火”是误用火攻，“额上微汗出”，和那个“但头汗出”是类似的，但病机不同。

    这个“额上微汗出”，是热病用火疗，热盛伤阴，汗出无源。因为汗是人体的津液所化，证盛用火疗，它必然是火上加火，就会伤阴液。阴液被伤，汗出无源，所以身上没有汗，只是脑门上有微微的汗出。当然，这个微汗出，和我们前面所谈到的“额上生汗”的那种阳气上脱的汗是不同的。

    这里头没有说“额上生汗”，只是“额上微汗出”，因为化源不足了，不能表现为全身出汗。“小便不利”，这个小便不利也是阴液亏乏的一种表现。阴液亏乏，化源不足，所以尿少。热伤营血，营气不布，所以身必发黄，这和火热伤阴内热证的发黄，还和我们在第6条中提到的风温误火之后的发黄，病机都是一样的。

    热伤营血的发黄，放在这里和湿热发黄相鉴别。下面后236条：“阳明病，发热，汗出者，此为发越，不能发黄也，但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，茵陈汤主之。”阳明病是指的里热的证候，有发热，有汗出，这是热邪能够向外发越的表现（转下篇）。