[转载]伤寒论读书笔记《三》

桂枝汤的其他适应证：
(1)凡是太阳病，出现头痛、发热、汗出、恶风寒者，均可用桂枝汤：
原文13、太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。
分析：郝万山说：本条之太阳病，泛指一切表证，本条所论应是：无论中风、伤寒，亦无论经过治疗与否，只要出现头痛、发热、汗出、恶风这四个症状，就可应用桂枝汤。这是抓主症，针对主症用方的示范。
(2)太阳病兼轻度里虚：
原文42、太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。
分析：太阳病外症未解，指发热，恶寒，头痛等表症仍在，当发汗解表。脉浮为正气抗邪于表，兼弱提示里气轻度不足，故只宜用桂枝解肌发汗，不可用麻黄汤峻汗。
提示：凡太阳病外证未解，无论有汗无汗，只要脉见浮弱，有正气不足之象，不耐麻黄汤峻汗者，均可用桂枝汤调和营卫，扶正祛邪。
(3)汗下后，太阳表证仍在者：
15、太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不得与之。
解词：气上冲——有人认为是胃气上逆之呕逆；有人认为是肺气上逆之喘咳，视本条仲景单用桂枝汤，并未加用降逆之药，因此“气上逆”之说并不妥贴。郝万山教授认为本条之气上冲是指病机，“上冲”和“下陷”是相对而言。其气指太阳阳气。即太阳病下后，邪气没有内陷，太阳阳气仍能向上向外抗邪于表，表证仍在，故仍用桂枝汤解肌而调营卫。
提要：太阳病误下后，气上冲的治法。
分析：太阳表证当用汗法而反用攻下，非但表邪不解，反而更伤正气。若正气受伤较轻，表邪尚未内陷，正气抗邪外出而出现气上冲，仍可用桂枝汤解表。若正伤较甚而无力抗邪，就不会出现上冲，此时病已入里，不可再用桂枝汤。
57、伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。
解词：(1)伤寒——即狭义之伤寒。
        (2)发汗已解——用麻黄汤发汗，症状已解。
        (3)烦——《说文解字》“烦，热头痛也”，可引申为心烦、烦躁、烦热、发热。在此为烦热、发热。
提要：发汗后，余邪未尽而复烦，仍宜汗解。
分析：半日许复烦——A余邪未尽，复聚而为病；B汗后体虚，复感外邪。
        脉浮数——即脉浮而躁动。
        可更发汗，宜桂枝汤——外邪复聚，仍宜解表，因前已发汗，腠理已开，不可再用麻黄汤峻汗，恐汗多生变，只宜用桂枝汤解肌调营卫即可。
(4)非外邪所致之营卫不和：
53、病常自汗出者，此为营气和，营气和者，外不谐，以卫气不共营气谐和故尔。以营行脉外中，卫行脉外，复发其汗，使营卫和则愈，宜桂枝汤。
解词：(1)营气和——即营气功能正常。
        (2)外不谐——外，指卫气而言。谐，谐和，调和之意。指在表的卫气不相谐和。
提要：卫不与营和，常汗自出的证治。
分析：病常汗自出，因其无发热、恶寒、头痛等症，知非外感。——营卫不和，卫气失固，开阖失司，腠理疏松，营阴外泄而自汗出。
治法：复发其汗，令营卫调和，——汗出自愈。所谓“复发其汗”指病本有自汗出，而又用桂枝汤发其汗而言。由于桂枝汤不仅可以解肌祛风，而且可以滋阴和阳，调和营卫，用其发汗，可使卫阳复其卫外之职，营阴内守，营卫调和，故汗出自愈。
注：临床上只有自汗而无他证者，用桂枝汤；自汗兼气虚者用玉屏风散。
案3——自汗：
吕某，男，45岁。2001年10月24日诊。
患自汗2年，久治不愈。起病因于感冒过于疏散，汗出过多，复感外邪所致。曾服玉屏风散、牡蛎散、生脉散等均不效。现每天稍一活动即汗出，伴见怕风，易感冒，稍冒风寒即鼻塞、喷嚏，诊其脉浮而缓弱，舌淡苔薄白。辩为外感过于表散，卫气失固，营不内守，营卫不和。治以解肌祛风，调和营卫。方用桂枝汤。
桂枝15g，芍药15g，炙甘草12g，生姜15g，大枣7枚。
2剂，水煎服。服后啜粥微汗，并按桂枝法将息。
服2剂微汗出，自汗即愈。后用原方减量加龙、牡，黄芪、白术以善后，2年后随访，愈后未发。
按语：本证为外感过于表散，体虚复感外邪，风邪久留肌表，致营卫不和，腠理开阖失司所致。故治以桂枝汤解肌祛风邪而调营卫，外邪祛，营卫调则腠理开阖复常而愈。（余泽运医案）
54、病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。
解词：(1)脏无他病——指脏腑无病，里气调和。
        (2)时发热自汗出——指发热自汗出时时发作，阵发发作。
        (3)先其时发汗——指在发热自汗出发作之前发汗。
提要；卫气不和，时发热自汗出的证治。
分析：时发热自汗出而不愈——是指发热、自汗出，阵发性发作，其病机由于卫气失和，营卫不调。卫阳得不到营阴的制约，则虚性亢奋而发热；营阴得不到卫阳的护卫，则不能内守而汗出。
治疗：先其时发汗——即在证侯发作之前或发作间歇期，用桂枝汤发汗而达到调营卫、和阴阳之目的。先其时发汗意义有二：一是截断病势，减轻发热汗出的发作程度；二是避免汗正出时发之，汗出过多伤正。
按：以上两条各从一个侧面谈，实为营卫不和，卫不护于营，营不内守而汗出，发汗使营卫调和则自汗可愈。
以上两条均为杂病而设。
(5)病重药轻，治用针药并用法：
24、太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈
解词：(1)风池——胆经穴,在枕骨粗隆直下正中凹陷与乳突连线之中点，两筋间凹陷处。
        (2)风府——督脉穴，在后项入发际一寸处，枕骨与第一颈椎之间。
提要：服桂枝汤反烦不解者，当针药并用。
分析：反烦不解（服桂枝汤后，不见汗出病退，反见烦热不解）——太阳邪气较盛，服药后，药力不足以驱邪外出，反而激惹了邪气的势力，而致烦热不解。
治法：先刺风池风府——泄过盛之风邪，却与桂枝汤调和营卫。
这种针药并用法，可提高临床疗效，值得借鉴。
桂枝体质：
黄煌在研究桂枝方证时，提出了“桂枝体质”学说，即通过望、闻、问、切来观察患者的体型、皮肤、脉象、舌象等定出体型。“桂枝体质”即桂枝类方证出现频度比较高的一种体质类型。
外观特征：体型偏瘦，皮肤比较白，纹理较细，肌表湿润，肌肉较硬，腹部多扁平，腹肌比较紧张，目有神气，唇淡红或暗，脉象常浮大，轻按即得，舌体柔软淡红或暗淡，舌面润，苔薄白。
好发症状：易出汗，或自汗，或盗汗，或手足出汗，多寒冷、疼痛及心理刺激敏感，易伤风感冒，易腹痛，易心动悸，睡眠浅或多梦，易便秘，易肌肉痉挛等。
本型外观特征即典型之“文弱书生”型及象林黛玉的“弱不禁风”型。

 

(二)、桂枝汤禁例：
原文16、桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。
解词：(1)解肌——即解肌祛风，为发汗之缓剂。
        (2)识——即认识，注意。
语译：桂枝汤为解肌祛风之剂，发汗力不强，对太阳伤寒，卫气郁闭重而脉浮紧，发热汗不出者，不可使用。一定要牢记这一戒律，不要失误。
提要：指出桂枝汤不要用于典型的太阳伤寒表实证。
分析：发热无汗脉浮紧的太阳伤寒证，当用辛温解表的麻黄汤以开启表闭。禁用桂枝汤——因桂枝汤发汗力小，养正力大，无启闭发汗之力，且方中有芍药酸敛阴柔，不利于卫闭营郁之证的解除。若伤寒表实证误用桂枝汤，就有可能使表邪郁闭更重而酿成变证。
参考原文17、若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。
解词：(1)酒客——指嗜酒之人。
        (2)甘——甜味之品。
提要：湿热内蕴者，禁用桂枝汤。
分析：嗜酒之人多湿热蕴郁中焦，阻遏营卫气血，使营卫气血失和，而见烦热、多汗，周身酸楚，类似太阳中风证。若误认为中风而错用桂枝汤之辛甘而性温之剂，使湿热更盛，郁阻中焦，致胃气上逆而出现呕吐。
参考原文19、凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。
提要：毒热内盛者，禁用桂枝汤。
分析：病人能吐出脓血，必是原有内痈，可知其人素体内热较盛，即使有发热、多汗、身痛等类似太阳中风症，当禁用桂枝汤——服之使邪热更盛，造成变证。
总结：
1、太阳伤寒表实证禁用桂枝汤。
2、湿热内蕴禁用桂枝汤。
3、毒热内盛禁用桂枝汤。

(三)风寒表虚兼证：
1、兼经输不利：
原文14、太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。
解词：项背强几几——几几（音紧），如短羽之鸟，伸颈欲飞不能，指项背拘急，俯仰不能自如。
语译：太阳病，出现项背强几几，又有汗出恶风的，当用桂枝加葛根汤治疗。
提要：风寒表虚兼经输不利的证治。
分析：太阳病——具有太阳提纲证的症状。
        项背强几几（项强连及胸背，出现拘紧不柔和，俯仰不能自如）。
        ——A邪袭太阳之经，经气不利；
        B邪阻经脉运行，经脉失养。
        反汗出恶风——太阳兼项背强急，多为无汗恶风，今汗出恶风，故曰“反”。提示：A与中风区别；B与表实证鉴别。
辩证要点：发热，汗出，恶风，项背拘紧固缩、转动不灵。
病机：风寒袭表，营卫不和，经输不利，筋脉失养。
治法：解肌祛风，调和营卫，升津舒筋。
方药：桂枝加葛根汤。
葛根四两，桂枝二两，芍药二两，生姜三两，甘草二两（炙），大枣十二枚。
上七味，以水一斗，先煮葛根减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。
现代用法用量：葛根20g，桂枝10g，芍药10g，生姜15g，炙甘草10g，大枣4枚。
上先煎葛根，后下诸药，水煎分3次温服。覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。
方解：桂枝汤——解肌祛风，调营卫，
        葛根——解肌发表，升津舒筋。
郝万山教授说：“葛根在本方功用有三：一是升阳发表，增强桂枝汤发汗力量，故服本方不须啜热粥来助汗；二是疏通经脉，祛除经脉邪气，因葛根是藤本植物，有很好的疏通经脉之效果；三是升津液，鼓舞阳明津液的布达，滋津润燥，以缓解经脉的拘急痉挛”。
现代研究：现代多用此方治疗感冒、头痛、眩晕、面部偏侧浮肿、面神经麻痹、重症肌无力、多发性肌炎、胃痛、颈椎病、急性肠炎等。临床以营卫不和、津液不布为使用对象。
临床体会：余泽润用本方加减治疗颈椎病上百例，神经根型加姜黄、木瓜、灵仙、桑枝、丝瓜络、鸡血藤；椎动脉型加黄芪、丹参、三七粉、龟版、杞果；交感型加百合、枣仁、龙牡、夜交藤等，有效率达80%以上，其中以椎动脉型效果最好。方中葛根均用至30g以上。
案4——眩晕(颈椎病)：
患者，王某，男，56岁，2000年12月诊。
因阵发性旋转性眩晕，头位转动时易发或加重，伴恶心呕吐，颈部强痛不适3天，本所X光摄片示颈4、5椎体骨质增生，诊为椎动脉型颈椎病。中医诊见舌正常，苔白，脉缓弱。初按痰饮眩晕，予半夏天麻白术汤合泽泻汤配西药培他定+西比灵治疗3天不效，余弟泽江说：“颈性眩晕，我常用一经验方效果颇好，可以一试”，余然其言。其方为：粉葛，白芍，丹参，三七粉（冲），黄芪、龟版，杞果，桂枝，炙甘草，生姜，大枣。水煎服，3剂。
上方服2剂眩晕减轻，3剂服完眩晕止，后用本方继服3剂，诸证若失。为巩固疗效，取本药3剂碾粉冲服，每次10g,一天3次，开水冲服。
按：颈椎病眩晕常兼项背强几几，为邪客太阳之经，致经输不利，气机升降受阻，清阳不升则眩。余弟所用之方，实即桂枝加葛根汤之加味方。此方用桂枝加葛根汤解肌祛风，调营卫，升津舒筋；黄芪益气升阳，协助桂枝加葛根汤引领清阳上升；“无虚不作眩”，故用龟版、杞果补肾填精强督以止眩晕；三七化瘀养血，协助葛根扩张血管以改善椎动脉之供血。诸药合用，解肌调营卫、升津舒筋、养血活血、补肾强督，故奏捷效。后本所用此方治疗颈椎病眩晕、椎-基底动脉供血不足眩晕屡收佳效。（余泽运医案）

（四）兼喘症 

2、兼喘证：
原文19、喘家作，桂枝汤加厚朴、杏子佳。
解词：喘家——素有气喘之人。
语译：素有喘咳宿疾者，患了太阳中风证，最好用有宣降肺气作用的桂枝加厚朴杏子汤。
参考原文43、太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。
提要：中风兼喘的证治。
成因：1、表证误下伤里，表邪乘虚内陷胸中而成表证兼喘（43）；
        2、素有喘疾，复受风寒，外邪引动宿喘（19）。
分析：19条证当有太阳中风的头痛，发热，汗出恶风，脉浮缓等证。
        喘息发作——风寒袭表，表气闭郁，内迫于肺，肺失宣降。
        43条微喘——误下后，表邪内入，使肺气不利而上逆致喘。
        表未解——虽经误下，表邪并未全部内陷，发热恶寒之表证仍在。
辩证要点：发热汗出，恶风头痛，咳喘气逆。
病机：风寒袭表，营卫失调，肺失宣降。
治法：解肌祛风，降气定喘。
方药：桂枝加厚朴杏子汤。
桂枝三两（去皮），芍药三两，甘草二两（炙），生姜三两（切），大枣十二枚，厚朴二两（炙，去皮），杏仁五十枚（去皮尖）。
上七味，以水七升，微火煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。
现代用法用量：桂枝15g，芍药15g，炙甘草10g，生姜15g，大枣4枚，厚朴10g，杏仁7g。
水煎取药汁，分3次温服。覆取微似汗。
方解：桂枝汤——解肌祛风。
        厚朴———下气消痰。
        杏仁———宣降肺气。诸药合用，共奏解肌祛风，降气定喘之效。
临床应用：
(1)正用：以其解肌祛风，宣降肺气，用于太阳中风伴喘息、咳嗽者。
(2)借用：A用于桂枝汤证而表郁较重，可能影响肺之宣降功能者；
        B本方较适用于老年体虚患者和小儿感受风寒病邪的表证初起。
临床体会：刑锡波说：“凡平素有喘病的人，患伤风之后，往往诱发喘促，也就是说患哮喘的病人，其发作往往为新感所诱起。我治素有哮喘病人，当患新感时，每仿桂枝加厚朴杏子汤之例，佐以宽中下气，止嗽定喘之品。在治疗时，只师其意而不用其方。以患哮喘的病人，肺中常有郁热，不宜用辛温燥烈之品，桂枝加厚朴杏子汤，便属于辛温燥烈之范围，用时宜将辛温变为辛凉，而以宽中下气、止嗽定喘之药以疏肺化痰，常用的效方为”：
前胡10g，白前12g，杏仁10g，半夏10g，薄荷10g，条芩6g，生赭石10g，炒牛子10g，炒苏子6g，甘草6g。水煎服。
本方师桂枝加厚朴杏子汤意而不用其方，经治42例，大部分是有效的。桂枝加厚朴杏子汤只限于无内热而脉缓的。如有热象或脉浮大或浮数的，用之常引起烦躁，且效亦不好。所以，学习《伤寒论》要掌握其辩证施治的治疗原则，而不必拘泥于死方，才能领会到其真正精神。
案5——小儿哮喘：
王某，男，1岁半，2006年12月16日诊。
初起发热咳喘，在县医院以“急性支气管炎”治疗一周，症状缓解出院。后每天早晚气温稍低即咳喘，再次治疗效果不佳。回本乡医院治疗仍无效，一周后到本所就诊。
刻诊：咳嗽气喘，喉中哮鸣，每天早晨及夜晚加重，汗出恶风，咳声清脆而痰稀白，面色青白，舌质淡，苔薄白，指纹淡红。
辩证：风寒表虚，营卫不调，兼肺失宣降。
治以解肌祛风，宣降肺气。方用桂枝加厚朴杏子汤合从龙汤。
桂枝8g，白芍8g，炙草6g，生姜8g，大枣3个，厚朴6g，杏子6g，龙骨10g，牡蛎10g，炒苏子8g，炙冬花6g，连壳白果仁6（打碎）。水煎服，3剂。
06年12月19日2诊：咳止喘平，汗止神爽，听诊双肺哮鸣音消失。用从龙汤3剂善后。
按：感受风寒所致之哮喘有虚有实，表实之喘多无汗，小青龙汤为的对之方；表虚之喘多自汗，为体虚素有喘疾，复感风寒，表虚不固，每感风寒即引动内伏之痰饮而诱发哮喘。桂枝汤能解肌祛风调营卫，厚朴、杏子、白果、苏子、冬花降气化痰定喘，龙、牡敛汗固表。待哮喘控制，师法张锡纯用从龙汤善后，可减少哮喘的发作以期彻底痊愈。（余泽运医案）
案6——小儿咳喘（急性支气管炎）
患儿余某，男，1岁，本镇人，2012年7月17日诊。
患儿平素体弱易感冒，每次感冒即多汗淋漓，昨日受凉出现咳嗽，喉部有哮鸣声，父母抱儿急来就诊。
刻诊：咳嗽阵作，咳声清脆，早晚气温稍低时咳嗽加剧，咳时伴有喘鸣声。起于夜卧乘凉扇电扇引起，触摸患儿胸背湿汗粘手，舌质淡苔薄白，指纹淡红。听诊双肺有哮鸣音。
诊断：急性支气管炎。中医辩证：风寒表虚，营卫不调，兼肺失宣降。
治用桂枝加厚朴杏子汤以解肌祛风，宣降肺气。
桂枝6g，白芍6g，炙甘草5g，生姜6g，大枣2枚，厚朴6g，杏仁6g，炙百部6g，炙紫菀6g，桔梗5g，龙、牡各10g，桑叶10g，焦三仙各10g，生山药10g。2剂，水煎服。
7月20日二诊：上药服完，诸症消失。昨因饮食过多，出现夜卧不安，厌食，此外感初愈，体虚未复，复伤饮食，食滞阻中所致。用从龙汤合保和汤调理之，以防咳喘复发。
龙、牡各10g，白芍5g，炒苏子5g，炒牛子4g，半夏5g，焦三仙各8g，陈皮6g，茯苓8g，连翘6g，炒卜子5g，甘草4g，蝉衣6g。3剂，水煎服。
药后诸症消失而愈。
按：本方证临床并不少见，尤其是夏季气侯炎热，人们为了贪凉，往往既服冷饮，复开空调，因炎夏腠理疏松，常自汗出，于睡眠时不知不觉中感冒风寒。外邪挟寒饮阻塞肺气，使肺失宣降，而咳喘之症作矣。笔者遇此症，不论大人小儿，只要辩证为风寒表虚兼咳喘，用桂枝加厚朴杏子汤化裁，常能在1-2剂中愈病，屡试而不爽也。（余泽运医案）

3、兼阳虚漏汗证：
原文20、太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。
解词：(1)遂漏不止——漏，通溇，雨溇溇也，谓雨淋漓不止。即因而汗出淋漓不止。
        (2)小便难——即小便困难，此指尿少。
        (3)四肢微急——四肢轻度拘急。
语译：太阳病，发汗，汗出太过，导致大汗淋漓而不间断，其人出现恶风、小便量少而不畅，四肢略见拘急，难以正常屈伸，可用桂枝加附子汤主之。
提要：太阳中风发汗太过阴阳两伤表未解的证治。
分析：发汗，遂漏不止（因汗不得法，致汗出淋漓不止）——汗生于阴而出于阳，汗出太过，卫阳虚而肌腠不能固密，营阴随之外泄，致阳伤液损。
注：漏汗指大汗淋漓而不间断，伴恶寒而不发热，有时四肢逆冷、脉象沉微或脉浮大无力；与太阳中风的发热恶寒，时时汗出，脉浮缓有力者不同，两者应于鉴别。
其人恶风（中风本有恶风，今更强调则说明恶风寒较前更重）
——A表证未解，风邪尚存，风性散漫，致腠理疏松而恶风；
        B表证过汗，卫阳受伤，肌表失于温煦。
小便难——A汗多伤阳，阳伤不能化气；B汗多伤阴，阴津不足。
注：本证小便难指小便量少而不畅，或频频小便而不畅。
四肢微急，难以屈伸（四肢轻度拘急，活动不灵活）——汗出过多，阴阳两伤，阳伤不能温养筋脉；阴伤不能濡润筋脉。
辩证要点：恶风发热，头痛，汗漏不止，四肢拘急不适，小便不利。
病机：风寒袭表，营卫不调，卫开营泄，阴阳两伤，表证未解。
治法：调和营卫，扶阳固表。
方药：桂枝加附子汤。
桂枝三两（去皮），芍药三两，甘草三两（炙），生姜三两（切），大枣十二枚，附子一枚（炮，去皮，破八片）。
上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今加附子。将息如前法。
现代用法用量：桂枝15g，芍药15g，炙甘草15g，生姜15g，大枣4枚，附子5-10g。
水煎取汁，分3次温服。
方解：桂枝汤——解肌祛风；
        加附子——温经扶阳。共使阳复津回，表固汗止。
现代研究：现代用治流感、白细胞减少症、自汗症、妇女阳虚崩带、风心病、冠心病、血栓闭塞性脉管炎、半身不遂、小儿麻痹、神经痛等病兼见汗出不止，恶风者，以营卫不和，卫虚不固为辩证要点者。
案7——阳虚漏汗：
雷某，男，42岁，2007年6月21日诊。
患者平素体健，3天前劳累受凉后感身痛、头痛、发烧发冷，自服安乃近2片，克感敏冲剂2包，感冒通2片，服后大汗淋漓，并感身冷头晕，自认为体健，未予治疗。3天后感汗出身冷加重，且头晕欲倒，急来就诊。诊见患者面色咣白，四肢冷，全身冷汗淋漓，衣服尽湿。时时呕恶欲吐，四肢拘急，小便量少而不畅，舌质淡苔白，脉迟而无力。诊为表证过汗，阴阳两伤，阳伤较甚之阳虚漏汗证。治以调和营卫，扶阳固表。用桂枝加附子汤。
桂枝12g，白芍12g，炙甘草10g，生姜12g，大枣7个，附片10g，山萸肉30g，龙骨30g（打碎先煎），牡蛎30g（打碎先煎），半夏15g。水煎服。2剂。
服1剂汗敛身暖，2剂服完，病若失。
按：本例为表证过汗而见漏汗不止，头晕身冷、肢凉拘急，与本条症状病机相符，故用桂枝加附子汤一投而中。（余泽运医案）

4、兼胸阳不振胸满证
原文21、太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。
参考原文22、若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。
解词：(1)微寒——指脉微恶寒。
        (2)脉促——此处指脉急促或短促,不是“脉来数，时一止，复来者”。
        (3)胸满——郝万山教授认为：满（音闷），即胸闷。满字古有二音二意，水满读曰man，气满读曰men,因胸为气海，故满字和胸部（运行气血的场所）相关的应读闷，满字和腹部胃肠道（运行水谷的场所）相关的应读满。
语译：太阳中风误用下法，出现脉急促而紧张，胸满者，当用桂枝去芍药汤治疗。若见脉微而恶寒者，可用桂枝去芍药加附子汤治疗。
提要：太阳中风误用下法，致胸阳不振胸满和脉微恶寒的证治。
分析：本证典型表现为：太阳中风的典型表现兼脉促、胸满或脉微、恶寒。
        脉促——表证误下，正伤不甚，尚能抗邪，正邪交争。
        注：刑锡波认为：此处脉促指“脉急促而紧张”。
        刘渡舟认为：“心阳受损之后，力求补偿，形成假性兴奋，其脉反数，时有一止，按而无力为其特点”。
        胸满（即胸闷不舒）——误下伤及胸阳，外邪陷于胸中，胸中阳气流行不畅。刘渡舟认为：“胸为心之宫城，误下之后，气沮血寒，故可出现胸满、气短、心悸等证”。
        胸满而脉微恶寒——阳伤较重，不能鼓动温煦。刘渡舟说：“本文的微寒一证，注家解释不一，据临床观察，每以后背出现恶寒者实为多见”。
辩证要点：胸满，脉促，恶风寒，发热，汗出或不汗出。
病机：胸阳不振，表邪未解。
治法：脉促胸满——解肌祛风，温通胸阳。
方药：桂枝去芍药汤方
桂枝三两（去皮），甘草二两（炙），生姜三两（切），大枣十二枚。
上四味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今去芍药。将息如前法。
现代用法用量：桂枝15g，炙甘草10g，生姜15g，大枣4枚。
水煎取汁，分3次温服。
方解：桂枝、生姜——宣阳解表；
        甘草、大枣——益气调中。
        去芍药之酸敛——恐碍胸满
        诸药合用，解表而不碍邪，通阳而不妨碍解表
        脉微恶寒者：
        辩证要点：脉微，恶寒，胸满。
        病机：        风寒袭表，营卫不调，胸阳不足。
        治法：解肌祛风，温经复阳。
方药：桂枝去芍药加附子汤。 
桂枝三两（去皮），甘草二两（炙），生姜三两（切），附子一枚（炮，去皮，破八片），大枣十二枚。
上四味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今去芍药加附子。将息如前法。
现代用法用量：桂枝15g，炙甘草10g，生姜15g，附子5-10g，大枣4枚。
水煎取汁，复滓再煎，分3次温服。
方解：即上方加附子——温经复阳。
刘渡舟认为，桂枝去芍药汤是第一张治疗心脏病的药方，他科学的记录了“脉促”、“胸满”的心病主脉、主证，是了不起的贡献。
案8——心悸（冠心病并窦性心动过缓）：
患者，冯某，男，35岁。2007年5月7日诊。半月前因头晕、乏力，劳累后心悸、胸闷到本所就诊，余弟诊为“冠心病并窦缓”。给予“麻黄附子细辛汤”加味，服药半月效不明显，请我诊治。
刻诊：面色咣白，头晕、乏力，胸闷气短，劳累后心悸，查：心率52次/分，律齐，舌淡苔薄，脉迟弱。辩证为心肾阳虚、胸阳不振，兼气营不足。治以温经复阳兼益气养营。方用桂枝去芍药汤合麻附细辛汤、生脉饮。
桂枝15g，炙甘草12g，生姜15g，大枣10枚，麻黄10g，附子15g，细辛15g，红参15g，麦冬20g，五味子12g，炒故子15g，仙灵脾10g。3剂，水煎服。
二诊：患者感胸闷、心悸、头晕明显减轻，精神好转，全身轻松，查心率64次/分。药已中病，守方再进，5剂。
三诊：全身症状消失，已能干活，查心率72次/分，用上方5剂碾粉蜜丸，每服10g，一日3次以巩固疗效。
按：本例窦缓余弟初用麻附细辛汤加味，治疗半月而无效。余诊时见患者胸满气短，头晕乏力，劳累后心悸，脉迟弱，显系心肾阳虚、胸阳不振，气营不足所致。方选桂枝去芍药汤合麻附细辛汤以温经复阳；生脉散益气复脉；故子、仙灵脾温补命火以济心火。由于药合病机，故获速效。（余泽运医案）

5、兼营虚身痛证：
原文62、发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两，人参三两新加汤主之。
语译：太阳病发汗后，身疼痛加剧或新出现身疼痛，脉见沉迟者，用桂枝加芍药生姜各一两，人参三两新加汤治疗
提要：汗后损伤营气，身疼痛的证治。
分析：身疼痛——发汗太过，营阴受伤，筋脉失养。
        脉沉迟——A汗伤营阴，脉道失充；B汗伤阳气，脉失动力。
辩证要点：汗后身痛不减，甚或加重，脉沉迟，可伴有恶风寒，发热，汗出等。
病机：营卫不和，气营不足，经脉失养。
治法：调和营卫，益气调营。
方药：桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤方
桂枝三两，芍药四两，甘草二两（炙），人参三两，大枣十二枚，生姜四两。
上六味，以水一斗二升，煮取三升，去滓。温服一升。本云：桂枝汤，今加芍药、生姜、人参。
现代用法用量：桂枝15g，白芍20g，炙草10g，人参15g，大枣4枚，生姜20g。
水煎取汁，分3次温服。
方解：桂枝汤——调和营卫；
        倍芍药——和营血，
        增生姜——宣通阳气，
        加人参——益气养营。合用调和营卫，益气养营。
临床体会：刑锡波说：“伤寒身痛，有虚有实，实证为表邪未解，虚证为精气损伤。表邪之身疼，疼于汗出之先，汗出而痛解；虚证之身痛，病初无身痛，而于汗出之后反觉身痛。这种身痛，为汗出伤阴所致”。
现代应用：用治体虚感冒、阴虚外感、多种身痛、末稍神经炎、面神经麻痹、肌肉疼痛、关节痛、慢性胃炎及溃疡、神经性头痛、更年期综合征、产后身痛、不安腿综合征等属营卫不和兼气营两虚者。
案9——汗后身痛：
程某，男，45岁，1995年3月5日诊。因感冒发热，头痛无汗3天，某医给以扑热息痛+强的松，服后大汗出而热退症减。第二日突感身痛不已，汗出后身痛加剧，兼身软乏力，微恶风，舌淡苔薄白，脉沉迟无力。余辩为表证过汗，气营不足，经脉失养。予桂枝新加汤。
桂枝12g，炙草12g，白芍15g，党参20g，大枣12枚，生姜15g。2剂，水煎服。
上方服一剂身痛减，二剂服完，诸证均愈。
按：表证过汗，耗气伤津损液，致筋脉失养则身痛。桂枝新加汤既能调和营卫，又能益气生津而养经脉，故服2剂而愈。（余泽运医案）
案10——汗后身痛：
费某，女，50岁，本村人，2013年5月11日诊。
主诉：汗后身痛5年余。
患者身体肥胖，活动后易出汗，稍干点活即心悸、胸闷，气短自汗，汗出后或天气稍变即身痛。起于产后体虚，平时易感冒。诊其脉迟弱无力，舌质淡暗，苔薄。 
诊断：气血两虚，营卫不和。
方选：当归补血汤合桂枝新加汤。
黄芪50g，当归身20g，桂枝15g，白芍30g，生姜20g，红参12g，龙骨30g，牡蛎30g，山萸肉50g，陈皮12g，大枣10个，炙甘草12g，鸡血藤100g。水煎服，3剂。
5月24日诊：用药后身痛虽减，却出现口渴，多汗，身倦无力。查其脉缓弱，舌暗红苔薄黄。此参、芪、桂枝燥热伤阴致。上药改红参为西洋参，另加花粉20g，生石膏30g，麦冬30g，五味子10g，仙鹤草60g，仙灵脾10g，仙矛10g。3剂，水煎服。以甘寒清热，益气生津。
上药用后口渴，多汗，身困、身痛等诸症消失，用生脉饮合玉屏风散善后。随访半年，愈后未发。
按：汗后身痛，多缘津伤筋脉失养所致。本例起于产后调摄失宜，气血不足，肺卫气虚，不能固表摄汗，致汗多津伤，筋脉失养而身痛。方用当归补血汤补气生血；桂枝新加汤调和营卫、益气生津；龙、牡、萸肉敛阴止汗；鸡血藤养血通络止痛。服药后出现口渴、多汗、身倦，为素体内热，不奈参、芪、桂枝燥热所致。上方红参改为西洋参，加花粉、生石膏、麦冬、五味子等以甘寒清热，益气生津；三仙汤扶正补虚，益气提神。由于药合病机，故获捷效。

6、兼脾虚水停证：
原文28、服桂枝汤，或下之，仍头项强痛。翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。
提要：论水气内停而太阳经气受阻的证治。
分析：头项强痛，翕翕发热，无汗——似太阳表证而非太阳表证；心下满微痛——似阳明腑证又非阳明腑证，故服桂枝汤或下之均不解。其原因为：
本证着眼点是小便不利——脾虚气化失职，水饮内停。
头项强痛——脾虚水停，在外之经腧不畅。
翕翕发热，无汗——水饮内停，里气不和，在外的阳气被遏。
心下满微痛——水饮内停，里气受阻，胃气雍塞。
        辩证要点：小便不利，心下满微痛，翕翕发热，无汗，头项强痛。
病机：脾虚津伤，水气内停。
治法：健脾利水。
方药：桂枝去桂加茯苓白术汤（即苓芍术甘汤）。
芍药三两，甘草二两（炙），生姜三两（切），白术、茯苓各三两，大枣十二枚。
上六味，以水八升，煮取三升，去滓。温服一升。小便利则愈。本云：桂枝汤，今去桂枝加茯苓、白术。
现代用法用量：芍药15g，炙草10g，生姜15g，白术15g，茯苓15g，大枣4枚。
水煎取汁，分3次温服。
方解：苓、术——健脾助运，渗湿利水
        芍、草——酸甘化阴，调补阴津
        姜、枣——宣散水气，益脾和胃。
        合用共使表里宣通，气机和畅。
现代应用：多用以治癫痫、胃肠型感冒、胃痛、妊娠水肿、妊娠癃闭等属脾气阴两虚、水饮内停者。
注：本方不用桂枝之理由有二：一是表邪已解；二是汗下后津液受伤。
本条争论：
        关于无汗：柯琴：太阳经气不足。
        章虚谷：三焦邪阻。
        关于去桂去芍：柯琴：可去桂枝。
        医宗金鉴：去芍药。
        成无已：不去桂也不去芍。
        梁化龙老师同意去芍——恐碍心下满。
刘渡舟认为：本方是治疗水郁阳抑之主方。它既然已不存在表邪不解，就应与五苓散有所区别。如果不是这样分析本证，而象吴谦所主张的去芍而不去桂，认为留桂枝解表以治头项强痛与发热，则必然与五苓散的证情混为一谈。细审本方之意，因无表邪，故去桂枝；内有水郁，故用苓术芍药助疏泄以利小便，生姜散水结以开气郁，草枣建中气以行津液。本方宗旨在于“通阳不在温，而在利小便”，正体现了仲景医理精奥而又深谙临床实践。