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致谢：登录七天，升到五级。承蒙错爱，受宠若惊！
闻过则喜，切盼批评！敢不尽力，以报众恩。
致歉：因为没有写过连载的帖子，所以体例不熟。将前面的“之二”改为“之一”，道歉啦！
第四：阑尾炎误诊病例选要
病例三，人流术后，阑尾炎误诊为盆腔炎
2011年夏，申姓，女，37岁，本村村民。
基本情况：肥胖；高血压史3年。口服降压药控制。
生育两胎。第一胎，臀位，我亲自接产，顺利，已经上中学。第二胎，已经6岁。在医院出生，顺产，胎盘滞留，手取胎盘。产后五天回家。第七天，体温升高达39度以上。脐以下广泛性压痛反跳痛。诊断为急性盆腔炎。输抗生素一周症状消失。后来也多次有慢性盆腔炎发作。
月经长期不规律。3--7个月一次，痛经，经期延长。
本次月经六个月未来。20天前出现头晕，恶心，轻度腹痛。我所B超显示不满意，去市级医院做B超。报告：早孕，三个子宫浆膜下小肌瘤。由于已经有两个女儿，同时在持续服用降压药。妻子要求人流。丈夫在外地打工，打电话不同意人流。犹豫至今天，夫妻俩才下决心人流。
11.5.6上午， 膀胱高度充盈下见子宫明显偏向右侧。可见孕囊和胎心管搏动。已经60天大小。可见三个小肌瘤影像。告知，孕60天已经不好处理。毕竟是熟人，还是做了人流术。术中孕卵位于宫底部，子宫收缩不良，操作费劲，结果满意。当时女儿处理，我不在家。（本卫生所只有我父女两人）。当天下午输液预防感染.左氧氟沙星0.4，替硝唑0.8，新生化颗粒口服。
当晚夜里2点多，来电话。腹痛的厉害。没有出诊，认为是子宫收缩痛。给，颠茄片3片，尼美舒利0.2口服。
11.5.7上午， 女儿出诊，下腹部压痛，阴道分泌物不多。输液：替硝唑0.8，头孢曲松4.0。
11.5.8上午， 女儿出诊，下腹部压痛范围扩大，有反跳痛。判断是人流术后引发慢性盆腔炎急性发作。输液：替硝唑0.8，头孢噻肟钠7.0。
下午4点多，来电话，体温38.7度。我即刻出诊。腹部脐以下广泛性压痛反跳痛。阴道排出血性分泌物明显增多，无臭味。床旁B超，排除宫外孕可能。认为是抗菌药不敏感。输液：青霉素800万，磷霉素10g。
11.5.9上午， 女儿出诊。检查腹部压痛反跳痛范围缩小。输液：青霉素800万，磷霉素上午10g, 下午10g. 体温短暂升高。
11.5.10上午，女儿出诊，检查腹部。下腹部，左侧腹部，无压痛反跳痛。阑尾点周围压痛反跳痛。我随即出诊，确认阑尾炎。
上午输液：克林霉素1.2g，左氧氟沙星0.4g。晚上口服克林霉素0.45g,左氧氟沙星胶囊0.2g.下午体温正常。
11.5.12上午，自己走路来所输液。阑尾点压痛减轻，反跳痛不明显。其余腹部无压痛。方案不变。早输液，晚口服。
11.5.17上午，腹部压痛消失。未触及阑尾区包块。停止输液，口服克林+左氧两天。
一年后，有过一次阑尾区压痛，无反跳痛，输液三天消失。
问题：
1，误诊。 本例虽然没有最终的手术和病检证明，我还是倾向当时是阑尾炎的，至少是临床诊断的阑尾炎。早期出现的持续性腹痛阵发性加剧。没有检查腹部。至体温升高时，脐以下广泛性压痛反跳痛，腹膜刺激体征出现时阑尾炎早期的局限性体征已经被掩盖。虽然从一开始就感觉以往的人流术后，没有遇到过这种情况。但主观的，先入为主的认定是手术刺激引发了急性盆腔炎是误诊的主要原因。当时顾虑的是罕见的合并宫外孕出血可能。女儿出诊可能对急腹症的诊断缺乏经验，自己又没有亲自检查腹部也是原因之一。
2，抗菌药。 病情恶化时，女儿一再强调加大抗菌药品种，剂量，次数。我不同意。 我使用磷霉素，对阑尾和盆腔感染严重情况，一次5%GS 500ml+10g, 一日两次。 是抗大肠杆菌 / 金葡菌作用还是二者兼有? 也担心有一天万一遇到耐药菌株，不敏感造成失误。所以对任何严重细菌感染，24小时内没有显著改善，一律视为不敏感。
后来用克林霉素是考虑对厌氧菌作用和良好的组织渗透性。阑尾炎肠道杆菌可能性大，用了左氧。所以只用这两种药，不再变更啦。结果也很满意。
还有个苦衷。我曾经对这个病人说。病重时，就是我自己花钱也想尽快转危为安。一旦好转，就考虑这个病人要花多少钱啦。基层医生，难啊！！
难“问”之隐------该病人丈夫常年外地打工，是否有可能带回“难言之隐”的“微生物”。所以，对病人的体温、腹部体征高度关注，要求自己只要24小时感染没有理想控制，立即送医院！！！
3，守方与变方：5,6,7,8,9五天时间，抗菌药几乎每天一变。10--16日七天时间，克林加左氧两种抗菌药一直不变。这大概是我长期在基层农村积累的个人用药特色，有利有弊，不能推广。
依据感染的原因，部位，程度，表现来推测感染病原体的种类，毒性，依据自己对当地当时抗菌药的敏感性，耐药情况。观察，总结，熟悉，装备一线，二线，三线抗菌药。如何减少联合用药，增强针对性的经验性选择药物。在基层农村尤为必要。
4，风险。 在5.8日下午，女儿很紧张。一再问有没有危险。答，没有。问，根据什么。答，感觉。这种病人，自己必须评估风险程度，留有一定余地。如果我认为有危险，会毫不犹豫地亲自送往医院。在当时我的顾虑是药物不能控制的盆腔感染扩散或者盆腔脓肿形成。确认阑尾炎后顾虑是会不会形成阑尾周围脓肿。
多年来，自认为对阑尾炎诊治已经比较有把握啦。竟然还是出现了这样一个重要的误诊，所以当时整理了病历。心中无数，对类似情况还是及早送医院，以免麻烦。担不起风险又不能不担风险。
两难！
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