伤寒学习笔记

1，甘草汤、桔梗汤、清咽饮、

郝老：

条文：311 ：少阴病，二三日，咽痛者，可与甘草汤，不差者，与桔梗汤。

伤寒论中只有甘草汤和桔梗汤用的是生甘草。生甘草有清热解毒作用，少阴经被毒热所伤，出现了咽喉疼痛，用一味生甘草煮水喝就可以了。如果咽痛还没有缓解，再加一味桔梗来开喉痹，这叫桔梗汤。现在用生甘草，用桔梗治疗慢性咽炎，是我们临床上经常用的。

少阴咽痛四方证鉴别 

猪肤汤证---下利日久，真阴耗伤，虚火上炎。

甘草汤证和桔梗汤证---少阴经被毒热所伤。

苦酒汤证---痰热闭阻少阴经脉。

半夏散及汤---风寒引动痰涎，客于少阴经脉。

 

姜老：四方分别：甘草治咽痛不肿之轻者。桔梗治咽肿大者、重者。半夏散及汤、苦酒汤治咽肿涎缠痛楚不堪者，亦治阴火喉痹。现临床少用。

 

桔梗汤（后世名甘桔汤）  还见于《金匮》肺痿肺痈---篇。桔梗一两，甘草二两。治疗肺痈，咳嗽吐脓血，振寒，胸满。咽干不渴，脉数者。清热解毒。宣肺开结，排脓除痰。

 

悟道

这里的少阴病，当然不是指“脉微细，但欲寐---”。少阴病与咽痛的关系，通常的解释是因为少阴经循行过咽的缘故。有书说，只是顺传统而来并无深意。一个咽痛病人，是不是少阴咽痛我们也无法辨别。

王老说“邪热客于少阴之咽喉”，郝老说“少阴经被毒热所伤”，意思差不多。我们只好撇开“少阴”二字，以咽痛辩为“毒热”、“邪热”为用方依据。原文“二三日”一词，应该不是慢性咽炎，而是急性阶段。

证名：少阴咽痛证（轻证）

病机：毒热伤少阴经。 

用方指征：咽痛，热证。

咽痛常见，具体到是外来风热、热毒，还是脏腑积热、郁热，自然要辨证。知道甘草可用于咽痛热证，清热解毒；配桔梗能开结宣肺；桔梗汤还用于肺痈解毒排脓也就是啦。

 

郝老介绍的东直门医院的清咽饮：麦冬、元参、桔梗、甘草。  

备选药：胖大海；肝热，加菊花。各3克。

开水冲泡，代茶喝，治疗慢性咽炎、咽喉干燥有一定的效果。

没有糖尿病，喜欢稍甜点儿者，加点儿冰糖，润肺，生津，利咽。

 

悟道：慢性咽炎，远期疗效并不好，基层很少有人能坚持长期用药。所以较快的缓解主诉是必要的。对于不方便或不愿意喝中药的，这不失为一个方法。

用方指征，须着眼“干燥”二字。干燥不仅是主诉，也是辩证要求。

1，胖大海有轻度通便作用，便秘者固然好，便溏者当慎用。

2，有个别病人其实是咽部炎症不明显的咽异感症，长期按咽炎用药。有胃病，胃食管反流，或者同时有情志因素，反射性的咽部堵塞感。甚至有个别病人是颈椎病的咽部表现。

3，慢性咽炎偶有偏寒象者，如咽后壁明显暗红且湿润者；或其人胃有寒湿、湿热者慎用。

余国俊的书，曾经提到有一老中医，治疗慢性咽炎，除了明显热证，大约70%的病人，使用麻黄附子细辛汤类处方。据他观察，竟也效失各半（**仅凭记忆）。我本人从来不敢用此类药。遇到其人胃偏寒、痰瘀之类，只敢加入半夏、紫苏、防风、厚朴、茯苓等辛温燥类，即四七汤类药。

 

2，甘麦大枣汤

药法

只在《金匮》妇人杂病篇一用。“妇人脏躁，喜悲伤欲哭。象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之”。本方组成药物简单，又多是平常食用之品，但有一定疗效。

功能  养心安神，益胃润燥。

应用  1，神经衰弱，癔病。   2，精神性低热，或植物神经紊乱引起之低热。

化裁  略。

 

王雪华

1，脏躁的概念。轻的话，就是一种精神不定，情志上的改变，她不能够非常安稳的，或者正确的思维方式对待事物和人。那么，失常的时候，那种程度不是癫狂，就是一种歇斯底里发作。所以，这个失常的程度，是和癫狂有别的。无故的悲伤欲哭，频作欠伸，神疲乏力等为主要临床表现的一类病症。

2，病因病机，情志不舒，或思虑过多，肝郁化火，伤阴耗液，影响到心脾，心脾两虚，日久累及到肺和肾。---是五脏的脏阴不足，虚火躁动，因此叫做脏躁了。---甘麦大枣汤，治在脾而达到安心宁神的作用，所以，张仲景等于给你举例说明脏躁，脏阴不足怎么办，而没去滋阴，是去治脾，起一个非常平和的调理作用。因此，作为脏躁，当你辨证施治到一定程度，后期恢复阶段的时候，甘麦大枣汤是一个必用的方药，因为它治病求本了，从心脾，从脾而治，调理心脾的功能。

3，喜和悲，两个字写在一起，就是哭笑无常的表现。我们看临床表现，也真有那妇女同志若作起来真没有样，一会哭，一会笑，一会闹，再不就是怒骂。我认为，这两种认识，作为注家从不同角度描述的，应当兼收并蓄。 ** 另一种解释，老爱哭。

3、“数欠伸”，因为她睡不好觉，焦虑烦躁，就觉得非常懒散，总是哈欠连天的，再不就是抻懒腰，这就叫“数欠伸”。 

4，这个条文里面，再一次陈述“象如神灵所作”，证明张仲景对于神志疾病，在他所处的时代，能够有无神论这种科学思想，而且能够非常肯定地，把它说成就是一个功能性的改变，器质上没有问题。除了药物治疗以外，应该在精神、心理上进行调整。

5、淮小麦，浮小麦，都可以用。临床表现的脏躁，她全身体征上，应当包括比方汗出，心烦，易怒--，特别是更年期的综合征，如果汗多的话，用浮小麦应该多一些，甚至用30 克～50 克。  对淮小麦是这样考虑，就是使脏阴通过健脾，气血生化的方面改善了，自然脏阴也能够改善。

 

悟道

1，“躁”，是病名的躁，病名脏躁，不是临床特征！是辨病论治，也可以辨证：“喜悲伤欲哭”，---爱哭、很容易哭、不正常的想哭。悲者，与喜相对，属虚。数欠伸，类似于神疲时的哈欠，属虚。象如神灵所作，心主神，心神不能自主，如被神灵附体，仍是虚。定位在心，定性为虚。具体情况当然要结合四诊啦。

2，脏躁指何脏，各家不一，谭日强认为“见证多端，总因脏阴不足，虚热躁扰所致，以陈说不拘何脏为是”（修园）。

3，方义，谭日强解为，“缓急安中，养心宁神。” 缓字，对应“躁”字。因为躁，有急躁的意思。比王老解为“润燥”妥贴。但谭，既说脏阴不足，润燥自然也对。

4，说“有一定疗效”，现代用法，化裁也好，案例也罢，多是复方组合，很难看出原方疗效。说成是甘麦枣为底方，勉强说得过去。古代则不然，应该有单独使用的经验积累。谭日强《浅注》，有“许学士，---用其方14帖而愈。” 应该是许叔微吧，14贴，自愈，难以说明效果。

5，之所以把病性定在阴虚、虚热上，是因为脏阴不足。从哪里可以看出来是脏阴不足？

从“躁”字吗？躁是病名。即使是临床表现，躁扰不宁，也是可虚可实，可阴可阳！

 

证名 妇人脏躁

病机 谭日强：脏阴不足，虚热躁扰。王雪华：肝郁化火，伤阴耗液，伤及心脾，久及肺肾---。我认为是：心虚神失所主。与热、阴无关。

用方指征：象如神灵所作的临床特征。辨证属于心虚证，心主神志方面功能失常者。

甘草既为补气药，又入心经，可以视为甘草补心气，恢复心主神志功能。大枣提示，结合补脾。不必绕个圈子，从治脾解释，直接理解为补养心脾，以壮心神就可以了。

脏躁本病，甘麦大枣汤足矣！临床应用于其它方面则以此为底方，辨证加减。

 

王雪华老师讲解脏躁。以哭笑无常释义“喜悲伤欲哭”；以精神和情绪的不稳定，思维异常来释义“如神灵所作”；以失眠焦虑所致的疲乏释义“数欠伸”。以肝气郁结，化火伤阴，伤及心脾，久及肺肾解释病机。临床应用，涉及到癔病，植物神经功能紊乱，甚至男性更年期。作为甘麦大枣汤的临床应用有很大帮助。但是，这是脏躁病吗？

我们见过脏躁病人吗？ 以前没有考虑过，此次整理，突然悟到：

象如神灵所作，我是见过好几例的，那真是仲景描述的妇人脏躁，活灵活现的生动情景啊！拿幻觉、幻听、幻视，歇斯底里、更年期综合征---统统不能表述和描写，只有这几个字，活绘出千百年来，注家皆滑口读过，未加重视的脏躁的唯一临床特征。

恍然大悟！明白了这一临床特征，什么概念，病机，治法方药，一通百通---。

限于篇幅，也为了醒目，另起一题：我看过的三例妇人脏躁---象如神灵所作！