伤寒学习笔记

 

伤寒论中，按用药频率排列，最前面的五味药：甘草、桂枝、大枣、生姜、芍药，恰好是桂枝汤组方。桂枝43方次，排列第二位。

 

药法

两书，仲景共用桂枝130余处，分布于77个方剂中。

应用范围

1，治疗表证 ---扶卫和阳，发散表邪。给予不同的配伍，表虚证和表实证都可用。  

2，温阳通痹

（1），治疗风寒湿痹：如桂枝芍药知母汤、桂枝附子汤、甘草附子汤。---诸家认为，桂枝辛能发散，温可化寒湿。《本草经集注》说：桂枝能“温通经脉”，“利关节”。

（2），温阳以通痹：血痹，黄芪桂枝五物汤，---行阳通痹。癥病，桂枝茯苓丸，陈修园说：取桂枝“通肝阳”。  桂枝通血痹用在温通阳气，因为血痹是血行不畅所致，但血行不畅之因，实则由于阳气痹阻，用桂枝通阳，阳气行血痹可愈。

（3），治疗胸痹：枳实薤白桂枝汤，通阳散结。《本经》：“主---结气”。

3，补中益气 《本经》：“补中益气，久服通神轻身不老。” 此用见于小建中汤、黄芪建中汤。  脾为中土，能生育营卫，通行津液，若脾不健，则失其所育所行，必须用温甘之药温健中脏，以桂枝辛温微甘，佐饴糖甘温补中而健运中气。  **以温健中气，代替补中益气吧？

4，治疗水饮 “病痰饮者，当以温药和之。”用温药和之，又具有振奋阳气的意义，阳能运化，饮自当除。仲景在治疗痰饮的一些方剂中选用了桂枝，取其温和之意。

溢饮当以汗解：大、小青龙汤。

饮停中焦：用桂枝温阳化饮，多与茯苓、白术配伍。

饮积下焦，小便不利：用桂枝取其温阳化气。苓桂甘枣汤、肾气丸、五苓散。

痰饮咳嗽篇：苓桂术甘汤、大、小青龙汤、木防己汤---。

其它篇：泽泻汤、苓桂甘枣汤、防己黄芪汤---。

5，温阳散寒 桂枝辛温，外可解表，内可温阳散寒。

温心阳：桂枝甘草汤、炙甘草汤、苓桂甘枣汤、---。

温肾阳：资其“蒸水化气”。  

6，降逆平冲 桂枝可降冲逆，明显见于防己黄芪汤的加减法中：“气上冲者加桂三分”。

    助阳气平冲逆：桂苓五味甘草汤、桂枝加桂汤、苓桂甘枣汤。

7，疟疾、疟母

 

配伍

发汗解表 表实多配麻黄，增强麻黄作用；表虚配芍药，调和营卫以解肌发表。

温阳化饮 多与茯苓、白术合用。

温心阳   多与甘草配伍。

温肾阳   多与附子配伍。

治胸痹   多与瓜蒌、薤白同用。

风寒湿痹 多与麻黄、白术、防风、附子合用。

温通血痹 多与桃仁、芍药等相伍。

补中益气 可配饴糖、大枣，以甘温补中。

 

张锡纯

张老自学成才，中医理论与临床用药多有独到见解。只是名词术语需要对应现代概念来理解。将其《桂枝解》独特之处条理如下：

1，力善宣通，能升大气（即胸之宗气）、降逆气（如冲气肝气上冲之类）、散邪气（如外感风寒之类）。  **宗气理论与临床是张老特色之一。

2，《本经》言其“主咳逆上气”，“主吐吸”，吐吸即喘也。似又以能降逆气为桂枝之特长。医者皆知麻黄宣肺定喘，而鲜知桂枝降气定喘。

3，善抑肝木之盛使不横恣。又善理肝木之郁使之条达。  **降逆疏郁谓之调。

4，善和脾胃，能使脾气之陷者上升，胃气之逆者下降，脾胃调和则留饮自除，积食自化。

    **降逆升陷谓之和。

5，其宣通之力，又能导引三焦下通膀胱以利小便（小便因热不利者禁用，然亦有用凉药利小便而少加之作向导者），惟上焦有热及恒患血证者忌用。

6，桂枝非发汗之品，亦非止汗之品，其宣通表散之力，旋转于表里之间，能和营卫、煖肌肉、活血脉，俾风寒自解，麻痹自开，因其味辛而且甘，辛者能散，甘者能补，其功用在于半散半补之间也，故服桂枝汤欲得汗者，必啜热粥，其不能发汗可知；若阳强阴虚者，误服之则汗即脱出，其不能止汗可知。 

悟道：半散，以风为主；半补，温助阳气。

发汗止汗多有争论，张老举例说明其观点。现代中药学桂枝条下，有开头先来一句“发汗解表”的，欠妥。解表，没问题，发汗，值得商榷。张廷模，以“发散解表、解肌，”开头，似乎有意不用发汗二字。

 

郝老

1，开结气：桃核承气汤，在用了一派寒凉药的同时，你加一个温通的、通阳化气的桂枝，利于血热凝结的，这种气机的疏导和开达，所以后世医家把它叫作"开结气"。

2，交通上下、协调寒热：柴胡桂枝干姜汤，柴、芩清少阳经腑热；姜、草温补脾阳；用桂枝是通阳化气，畅达三焦的。  黄连汤，上有热下有寒，用了清上温下的药，中间加个桂枝，来协调上下阴阳、上下寒热。桂枝有疏调气机的作用，通过疏调气机，它就可以交通上下之阳气，协调上下之寒热，实际上就是畅达三焦。

3，逍遥散中配薄荷，是靠薄荷的辛散之力来助肝的疏泄。但是陈慎吾先生认为，既然是肝气郁结它就怕凉。所以陈老在开逍遥散的时候一般不用薄荷，他用桂枝来代替，说桂枝有通阳的作用，有温通的作用，又有辛散的作用，它来助整个方子的疏肝解郁，他认为比用薄荷要好，这个经验非常值得我们学习和借鉴。

4，我在临床上治疗一些精神抑郁证常常用到桂枝。用它不仅疏肝，还可以通阳，还可以助心阳。我用柴胡桂枝汤来治疗精神抑郁证，主要取桂枝和甘草这两个药来温补心阳，来助胆阳，助少阳的一阳之气。桂枝有生发阳气的作用，桂枝、甘草本来是补心阳的，在柴胡的带领下它可以助胆阳，助胆阳阳气的生发。

 

张廷模

温助阳气。是一个不典型的温养阳气，作用温和微弱，而相对不如它的干皮（肉桂）温补、温养阳气，桂枝是助阳。凡人体诸阳虚中均可用（肾阳、心阳、脾阳虚等）。本品甘温可助心肾脾之阳气，其温煦功能较肉桂温和。在脾阳虚引起的脘腹冷痛、大便溏泻、食欲减少、消化不良等就可用桂枝温助脾阳。

温阳化气主要是指用于痰饮、水肿中，这比温助阳气范围小得多。用于心悸、痰饮及蓄水证，常在助阳解表方中。---。

桂枝是温性药、发散药，是辛味的，也有甘味（因为助阳属补虚的范畴，甘能补），归肺经（解表）、肝经（寒凝血淤），归五脏（温助阳气）。

【使用注意】本品辛温助热，凡外感热病、阴虚火旺、血热妄行者忌用。孕妇及月经过多者慎用。汗多、伤津不宜用。热症免用（温热病阴虚火旺证，血热妄行，不用。因它是入血分的温性很强的药，易动血）。血分有热的不用桂枝。

悟道：内经有，膀胱三焦者腠理毫毛其应的说法，足膀胱经主表，所以有“入膀胱经”一说。现在以肺主表释义，所以“归肺经”。肺主表与膀胱经主表，含义不尽相同，二说可并存。

 

解肌问题

丹波元简：“解肌方不专属于桂枝。外台秘要有麻黄解肌汤，桂枝解肌汤，名医别录，麻黄主疗云解肌。”麻黄功效也有解肌一说。还有柴葛解肌汤。

《讲义》：指解肌祛风，为发汗之缓剂。尤在泾说：“解散肌表之邪，与麻黄之发汗不同。”

张廷模，直接说，“仲景把调和营卫叫解肌。”

以上讨论当然是指桂枝汤，不是单指桂枝。但仲景药法，除了方后的加减提示外，基本是从方剂中概括而来的。

徐文兵：《字里藏医》，以三篇文章分别释义皮肤、腠理、肌肉。提要如下：

“皮”是表皮，“肤”是皮下覆盖的组织，即介于皮肉之间的组织。

“腠”是肉眼不可见的表皮间隙，“理”是肉眼可见的表皮纹路。

“肌”是绷紧、刚硬、发力的肉，“肉”是松弛、放松、柔软的肌。

扁鹊，说齐桓公“君之病在肌肤，不治将益深。”显然不是指外感病，外感病不会自己觉不的吧，肌肤也是病轻浅早期的意思，与这里的解肌无关。

陈修园：“邪之伤人先伤肤表，次及肌腠。惟风性迅速，从肤表而直入肌腠，则肌腠实而肤表虚，所以脉浮缓，不曰伤而曰中也。若其人脉浮紧，发热，汗不出者，明明邪在肤表，不在肌腠，---。”意思是说，伤寒伤在肤表；中风，越过肤表直达肌腠，是为“中”。古人认为外邪侵犯人体，由外之内，一个“中”字解，一个“肌”字解，还是说得通的。

冉老：“桂枝本为解肌，恰似后人口吻。”不做解释。但是说到：“桂枝麻黄，同为辛温，同是开剂，不过宣发外邪，麻黄为优，鼓荡正阳，桂枝为优。然宣发其外，必须鼓荡其内，麻黄汤中所以用桂枝，桂枝促助麻黄发汗，---。”这里，显然麻黄功效部位与桂枝功效部位还是有外和内的区别。（这里的外内，都是指表。）

张老：“其宣通表散之力，旋转于表里之间。”

修园由伤寒中风说，冉老以麻黄桂枝论，张老从表散宣通讲，三家观点相近。

麻黄、桂枝虽然同为辛温解表药。麻黄解表力较强，功效部位偏表。桂枝解表力较弱，温助阳气，能入血分，所以功效部位偏里。权且把这个偏里，理解为“肌表”的层次，与“肤表”相对而言，深了一层。

麻黄祛邪为主，桂枝兼能扶正。即上述各家所谓的扶阳、温阳、助阳、和阳、通阳、鼓荡正阳等说法，我觉得还是张廷模“温助阳气”的表述较好。温，温和；助，帮助。但是扶、温、和、通等含义，又各有所指，有其具体适用范围。这也是本论桂枝使用频率是麻黄3倍的原因吧。

麻桂药法，这是仅从解肌一个角度来比较，不仅如此，未及其余。

 

去皮问题

郝老：汉代桂枝和肉桂不分。把带有粗皮的粗的枝子去掉。粗皮，不走表走里，有温里作用，就是后世的肉桂。

张锡纯：古用桂枝，但取新生枝之嫩尖，折视之皮骨不分，若见有皮骨可分者，去之不用，故曰去皮。 

悟道：张老引陈修园之侄鸣歧之说。这可能是处方名“桂枝尖”的由来？提示现代药材效力可能弱于“桂枝尖”？

药法提到，“仲景只用桂枝，没用肉桂，可能是当时桂枝、肉桂不分，在某些方剂中用桂枝是指今之肉桂而言。”这个说法，也有问题。去皮，有的认为是去栓皮，但是桂枝的“枝”，则显然不是皮，而肉桂是“皮”无疑。比如肾气丸，后世用皮，肉桂，是进步，不能因此说仲景当年也是桂枝肉桂不分，用的也是“皮”吧？

 

入血分 

《本草经集注》说：桂枝能“温通经脉”。是否就是入血分的意思？

郝老病案举例中，多次提到，兼身痛者，刘老说兼血分，加桂枝。张老，多处提及血证忌桂枝。张廷模说，“桂枝不能活血化淤，但有助于消散血脉中的寒邪，使血脉流畅，所以常配活血化淤药，治疗寒凝血淤引起的月经失调、痛经、跌打损伤等。”这还是从温助阳气来解释，不能说明“入血分”。但是在肉桂条下明确说，“温通血脉”，用于阴疽及气血虚寒、痈肿脓成不溃，或溃后久不收敛等外科疾患。用之能散寒温阳，通畅气血。则显然是“入血分”的意思啦。

桂枝肉桂，用各有异，本性则同。想营血二字常常连用，由此看来桂枝既是气分药，也是血分药。

 

甘草甘平，能补，能缓，能和。

桂枝辛温，辛散宣通，温助阳气。解表温阳，行气入血。