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一. ㈠ 定义 肩周炎（scapulohumeral periarthritis）为肩关节内外慢性损伤性炎症，引起疼痛和活动障碍。本病好发于40岁以上，50岁左右者，女性多于男性。病因迄今不明。一般认为肩周炎是在肩关节周围软组织退变基础上发生的。疼痛和肌肉痉挛是引起活动障碍的原因。任何慢性损伤累及关节囊及周围的肌肉、肌腱、滑囊，可造成非特异性炎症反应。此外，急性创伤（如骨折、脱位、挫伤）、颈椎病、冠心病引起肩部疼痛、肌肉痉挛均可造成关节囊周围粘连，诱发肩周炎。 ㈡ 肩周炎分期 肩周炎的病理过程可分为：凝结期、冻结期和解冻期（或分为疼痛期、僵硬期和恢复期）。 凝结期（疼痛期）：病变主要位于肩关节囊，肩关节造影常显示有关节囊挛缩，关节下隐窝闭塞，关节腔容量减少，肱二头肌腱粘连。肱二头肌腱伸展时，有不适及束缚感，肩前外侧疼痛，可扩展至三角肌止点。 冻结期（僵硬期）：随着病变的加剧进入冻结期。此期除关节囊挛缩外，关节周围大部分软组织均受累，胶原纤维变性，组织纤维化并挛缩而失去弹性，脆弱而易撕裂。后期喙肱韧带增厚挛缩成索状。冈上、冈下、肩胛下肌紧张，将肱骨头抬高，限制其各向活动。滑膜隐窝大部分闭塞，肩峰下滑囊增厚，腔闭塞，关节囊、肱二头肌腱与腱鞘均有明显粘连。此期的临床表现为持续性肩痛，夜间加重，不能入眠，上臂活动及盂肱关节活动受限达高峰，通常在7～12个月或数年后疼痛逐渐缓解，进入末期。 解冻期（恢复期）：约7～12个月后，炎症逐渐消退，疼痛逐渐减轻，肩部粘连缓慢性、进行性松解，活动度逐渐增加。 肩周炎和其它软组织慢性损伤性炎症一样，是自限性疾病，预后良好，但处理不当会加重病变，延长病期，遗留永久性功能障碍。 ㈢ 症状与体征 ⒈ 疼痛伴关节活动功能障碍和肌萎缩无力。其中疼痛是突出的症状。疼痛的特点是一般位于肩部前外侧，也可扩大到枕部、腕部或手指，有的放射至后背、三角肌、三头肌、二头肌以及前臂伸面。 ⒉ 肩关节活动障碍（检查盂肱关节活动需固定肩胛骨，防止肩胸间活动）。早期疼痛尚可忍受时，盂肱关节活动不受限，但内外旋受限，举臂至头顶困难，患者不能梳头。后期盂肱关节几无活动，疼痛与活动受限并不一致。 二. 肩关节功能评定有多种方法，目前在国内外应用较多的有： ㈠ GEPI法： 为1990年修订的美国医学会《永久病损评定指南（guides to the evaluation of permanent impairment，GEPI）》第三版中介绍的方法。整个肩关节的功能相当于上肢功能的60％，其中屈曲相当于肩功能的40％，伸展相当于10％，外展相当于20％，内收相当于10％，内旋和外旋各相当于10％。评定肩关节的功能，首先要求得屈曲、伸展、外展、内收、内旋和外旋各自损伤的程度，然后再计算出肩关节损伤的百分比，进一步可了解整个上肢功能的损伤。其不足之处是没有考虑到疼痛、ADL等内容。 ㈡ Rowe法： Rowe法是利用百分制对肩关节功能进行评定的方法。它从疼痛、稳定性、功能、活动度及肌力五个方面对肩关节功能进行评定，但此法较繁琐。 ㈢ Constant－Murley法 这是一个全面、科学而又简便的方法。总分为100分，共包括四个部分，即疼痛：15分；日常生活活动：20分；关节活动度：40分；肌力25分。其中35分（疼痛15分，ADL20分）来自患者主诉的主管感觉；65分（ROM40分，肌力25分）来自医生的客观检查。具体项目见表6-9-1。 表6-9-1
三. 对急性期患者，康复治疗应着重减轻疼痛，缓解肌肉痉挛，加速炎症的吸收，可选用非甾体类药物，使用物理治疗和传统康复治疗手段，疼痛严重者可采取措施使局部暂时制动；对缓解期患者，应强调解除粘连，恢复肩关节活动功能。患者在接受被动治疗的同时，积极地做主动运动训练。 ㈠ 药物 急性期疼痛明显，需用药物控制，可以酌情选用消炎镇痛、缓解肌肉痉挛的药物，如短期服用芬必得0.3g，每日2次，或加用鲁南贝特2片，每日3次，也可选用乙酰水杨酸、布洛芬、萘普生等。此外，中药也有很好的疗效，如姜黄桂枝汤等。 ㈡ 局部注射 对疼痛明显并有固定压痛点者均可使用。该方法能止痛、松弛肌肉和减轻炎症水肿。常用醋酸强的松龙0.5～1.0ml，加1％普鲁卡因2～5ml，作痛点注射，每周1次，2～3次为1疗程。 ㈢ 物理因子治疗 ⒈ 超短波：对置法，无热量或微热量，15min/次，每日1次，15～20次为1疗程，适用于急性期。 ⒉ 微波：患肩照射微热量，15min/次，每日1次，15～20次为1疗程。 ⒊ 毫米波：患肩痛点照射，30min/次，每日1次，15～20次为1疗程。 ⒋ 调制中频电疗：对置，选用止痛处方或急慢性肩周炎处方，15min/次，每日1次，15～20次为1疗程。 ⒌ 红外线：患肩痛区照射，距离30cm左右，20～30min/次，每日1次，15～20次为1疗程，多用于慢性期。 ㈣ 关节松动术 通过对肩关节的摆动、滚动、推动、旋转、分离和牵拉等，可以起到缓解疼痛、促进关节液流动，松解组织粘连和增加本体反馈的作用。在急性期，因疼痛剧烈，应多用Ⅰ级手法，即在肩关节活动的起始端小范围地松动，以每秒钟1～2次的频率进行，时间为45～60秒；在缓解期，因肩关节活动受限，应多用Ⅱ、Ⅲ级手法，即在肩关节活动范围内大幅度的松动，二者以是否接触关节活动的终末端来区别，时间为60～90秒。Ⅲ、Ⅳ级手法都接触终末端，对改善活动度效果显著，但若使用不当，可引起较明显的疼痛。每种手法可重复使用2～3次。对于合并有肩关节半脱位或严重骨质疏松症的患者应慎用或不用。 ㈤ 治疗性锻炼 英国治疗师凯蒂·希伊将肩部治疗性练习分为初级、中级和高级三个级别。初级练习从肩部灵活性开始，之后进行柔韧性练习，接下来做力度与稳定性练习。轻松自如地完成上述练习后，方可进入中级练习。在练习过程中，如果发现难以继续进行，或是因为疼痛或是因为动作难以完成，首先要确定存在运动障碍的部位，接着进行同一级别的其它练习，检查有否困难。每天重复这些练习，直至轻松自然完成为止。每次只进行一个级别的练习，没有完成初级练习之前，不要勉强进入中级练习。上述原则同样适用于从中级练习进入高级练习者。 由于篇幅限制，以下仅介绍肩部初级练习。初级练习是恢复肩部灵活性、柔韧性、力量和稳定性的第一步。 ⒈ 伸肩运动 ⑴ 仰卧位，下肢伸直或屈曲。患侧上臂靠近身体，屈肘90°，前臂与地面垂直。 ⑵ 在无痛或疼痛耐受度内抬肘，使其靠近胸部。坚持一会，然后再把肘放在地上。 ⑶ 肘部向外侧滑动，约与身体成45°角。坚持一会，然后回到开始位置。 ⑷ 外旋及内旋肩关节。 ⑸ 屈肘抬臂，伸展前臂，越过胸部，将手放在对侧肩部。坚持一会，放松，按次序重复整个动作。 ⒉ 肩部自助运动 该练习是使上肢象钟摆一样在自身重量的带动下，使肩部自然摆动，渐渐增强肩部的灵活性。 ⑴ 站立位，健侧手扶在椅子上。患侧上肢放松，垂于体侧。 ⑵ 患侧上肢前后摆动，掌心向内。 ⑶ 患侧上肢内收、触及对侧髋部，重复。 ⑷ 手臂尽量在身体前向外侧摆动（可能摆不到位），重复。 ⑸ 患侧上肢后伸。放松，按次序重复整个过程。 ⒊ 肩关节前屈 站立位，双臂向前伸直，双手手指交叉，肘部伸直，健侧手帮助患侧手轻轻举起。 ⒋ 助力抬肩 ⑴ 肩关节前屈：站立位，双臂放在体侧，双手握一支手杖。轻轻屈肘抬臂，手与肩同高。双臂向前伸直，握住手杖，约与肩同高。 ⑵ 水平内外转动：两手握住手杖，双臂向前伸直，手杖远离身体，大约与腰同高。双臂伸直，从肩部开始运动，而不是从腰部开始运动。手杖移到身体左侧，坚持，放松。然后移到身体右侧，坚持，放松，重复。用健侧臂带动患侧臂。 ⒌ 肩胛控制 增强肩胛骨稳定性。靠墙站立，双脚稍离墙，屈膝，臀部靠墙。双上臂放松，垂于体侧。肘屈曲，双手交叉，放在腹前。收腹，用肩胛推墙。坚持，放松，重复。该练习能增强肩胛周围肌肉的力量。 ⒍ 肩部伸展：肩部自助屈伸。 ⑴ 站立位，折叠双臂，健侧手托住患侧肘部，约与腰同高。 ⑵ 健侧手帮助患侧上臂向前伸直。 ⑶ 双臂从肩部开始运动（不是从腰部开始），向左扭动双臂。 ⑷ 放松，然后向右扭动。放松，重复。 ⒎ 肩关节旋转 ⑴ 仰卧位，上臂与身体成45°角。屈肘，患侧前臂与地面垂直。将健侧手放在患侧肩处，以便感觉运动。前臂轻轻向外转动。 ⑵ 放松，手臂向肋部转动。放松，重复多次。 ⒏ 肩部局部负重本体感应 ⑴ 坐位，双手和前臂平放于桌面，肘部屈曲。 ⑵ 身体上部前倾，向下压前臂。尽量让患侧臂承担重量，放松。 ⑶ 从上述相同姿势开始，上体稍微向右倾，尽量患侧臂承担重量。 ⑷ 然后向左倾，放松，重复。 ⒐ 肩部转动：下斜方肌运动 坐位，上体直立。双肩向后转动成一弧形，牵拉肩胛骨周围肌肉运动。在最大弧度上，坚持10秒钟，然后放松，重复。 ㈥ 预防 多进行合理的活动，以增强肩关节周围肌肉和肌腱的强度。 |
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