缺血性脑血管研究进展

一、概述
    烟雾病又称自发性基底动脉环闭塞症，是一种以颈内动脉末端及大脑前、大脑中动脉起始部动脉内膜缓慢增厚，动脉管腔逐渐狭窄以至闭塞，脑底穿通动脉代偿性扩张为特征的疾病，约有1/3的病例还累及基底动脉和大脑后动脉。该病因代偿扩张的血管在动脉造影时形似“烟雾”故而得名。而烟雾在日语里发音为“moyamoya”，所以又称moyamoya病。后者被国际疾病分类组织采用，作为该病的专用名称。

 图1 烟雾病典型的脑血管造影表现

二、流行病学
（一）发病率及患病率
    烟雾病的发病存在地区、年龄、性别等差异。地区分布上以亚洲人群多发，欧美及非洲、拉美等地区的人群发病率较低。日本曾进行了四次全国范围的流行病学调查。最近一次（2004年）的调查显示日本的患病率为6.03/10万，年发病率为0.54/10万/年。韩国2012年的多中心调查显示韩国的患病率和年发病率分别为9.1/10万和1/10万/年。中国虽然没有全国范围的多中心调查，但目前全国各地均有烟雾病患者被发现。南京地区的区域性调查显示其患病率和年发病率分别为3.92/10万和0.43/10万/年，台湾地区的年发病率为0.48/10万/年。欧洲地区的患病率约为日本的1/10，美国的年发病率约为0.086/10万/年。烟雾病的发病率处于逐年上升的趋势，检出率的增加一方面与对烟雾病认识的不断加深有关，另一方面要归功于检查技术的进步，特别是核磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）等无创性血管检查技术的广泛应用。
（二）性别比
    烟雾病患者中女性的发病率稍高于男性，日本男女性别比为1：1.8，韩国为1：1.4，中国约为1:1。北美地区成人患者男女比例为1：2.78。
（三）发病年龄
    中国烟雾病患者有两个发病年龄高峰，分别为5-9岁和30-40岁，总体上讲成人多于儿童，比例在3:2左右。日本的儿童患者居多，儿童与成人的比例在5:2左右，男性患者有3个发病年龄高峰，分别为10-14岁，35-39岁，55-59岁，女性为20-24岁和50-54岁。韩国患者发病年龄高峰与中国相似。美国同中国一样以成人患者居多，成人病例报告中没有显示明显的年龄高峰。
三、病因 
    烟雾病的病因至今不明，可能与以下因素有关：
（一） 遗传因素
    烟雾病主要发病于亚裔人群，流行病学调查显示有6-12.1％的患者有家族史，同卵双胞胎同时罹患烟雾病的概率为80％，烟雾病患者同胞及其后代罹患烟雾病的风险较一般人群分别要高42和34倍。这些均提示遗传因素可能在烟雾病的发病中占居重要地位。
    目前，通过微卫星标记基因组扫描和单核苷酸多态性标记基因组（Single nucleotide polymorphism，SNP）扫描，已经发现了包括D6S441，3p24.2-26、8q23、17q25.3等在内的多个基因位点与家族性烟雾病相关，且部分基因的相关度很强。责任基因位于不同的基因位点，提示烟雾病的发病可能为多个疾病易感基因共同作用所致。近几年随着DNA 测序技术自动化程度和基因分型技术的不断提高，全基因组关联研究（Genome-wide association study，GWAS）被应用到烟雾病的遗传学研究中。2011年在17号染色体上发现了一个新的易感基因RNF213。此后多项研究证实RNF213基因序列中存在着多个与烟雾病相关的SNP位点，且中国人与日本人的烟雾病相关SNP位点并不相同。同时针对于RNF213基因的SNP位点，有研究发现RNF213基因的R4810K位点突变显著增加缺血型烟雾病的患病风险，而位点A4399T可能与出血型烟雾病相关。但这一结果仍有待于大样本量的研究确认。
（二） 免疫因素 
    烟雾病没有找到明确的发病机制，但临床上种种迹象表明可能与免疫功能异常有关。首先，烟雾病患者体循环内的自身抗体如甲状腺自身抗体、抗心磷脂抗体、抗α-胞衬蛋白抗体等抗体水平较正常人增高；其次，对烟雾病患者血管病理切片的免疫组化研究中发现，受损的血管内弹力膜中有IgG等免疫复合物沉积，S100A4蛋白在内膜及中膜平滑肌细胞中表达增强。因此免疫介导的病理改变可能参与了烟雾病的发病过程。2013年利用高通量蛋白阵列芯片技术，发现了6种与烟雾病相关的免疫自身抗体，分别为β-淀粉样蛋白/A4蛋白 (Amyloid beta A4 protein, APP), G蛋白通路抑止因子1(G protein pathway suppressor 1, GPS1), 13－维甲酸刺激因子（stimulated by retinoic acid 13，STRA13）, β-连环蛋白1（catenin beta 1，CTNNB1）, 受体酪氨酸激酶样孤儿受体1（receptor tyrosine kinase-like orphan receptor 1，ROR1） 和 Discoidin I样域蛋白3（discoidin I-like domains 3, EDIL3）。这些抗体的过表达机制尚不清楚，其临床相关性也有待进一步研究，但这一发现更加有力的证实了烟雾病的发病机制与免疫功能异常密切相关。
（三）其他
    过去曾认为烟雾病的发病与EB病毒或钩端螺旋体感染相关，但目前缺乏大样本的证据支持EB病毒感染与烟雾病的发病相关，钩端螺旋体感染引起的动脉炎也被证实与烟雾病是两种不同的疾病。除感染、炎症因素外，多种生长因子的表达水平，随着烟雾病的出现而升高，包括血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor, VEGF), 碱性成纤维细胞生长因子(basic fibroblast growth factor, bFGF) 和转化生长因子β(transforming growth factor beta, TGF-β)等等，但目前尚无与这些细胞因子表达相关的蛋白质组学的深入研究。
（四）病理
    烟雾病的主要病理表现为颈内动脉末端的狭窄或者闭塞。颈内动脉末端管壁中膜平滑肌细胞的衰退和血管平滑肌细胞的大量死亡导致中膜变薄；内膜增厚，内弹力层高度屈曲，部分变薄、断裂、崩解，间质中坏死细胞成分的累积以及血管平滑肌的增生均导致血管内膜增厚和血管官腔狭窄，这些均为导致血管闭塞的原因。
    大脑前动脉、大脑中动脉和后交通动脉等构成Willis环的动脉，也可出现不同程度的内膜纤维细胞增厚、内弹力膜扭曲和中膜退化现象，引起血管狭窄或闭塞。部分病例的病理改变可延伸到颈内动脉的起始段，基底动脉、大脑后动脉。
五、临床特征
    烟雾病的临床症状根据颅内供血动脉狭窄程度与代偿性侧枝循环形成程度的不同而表现各异。烟雾病的首发症状可分为：短暂性脑缺血发作(transient ischaemic attack ,TIA)型、频发性TIA型（每月发作两次以上）、癫痫型、头痛型、梗死型、出血型、无症状型及其他型。但总的来说可将烟雾病的临床表现分为缺血性症状、出血性症状两大类。儿童患者主要表现为缺血性症状，发生脑出血的较少见。成人患者的临床表现各地区有所差异，目前数据表明中国成人患者以脑梗死为最常见临床表现，韩国以脑出血为最常见症状，而日本成人患者同样以缺血症状为主要表现，出血患者所占比例介于中、韩之间。欧美地区的成人患者尽管出血比例高于儿童（7:1），但仍以缺血性症状发病为主。
（一） 缺血性症状
    1. TIA ：最常见的缺血性临床症状。可根据缺血区域不同表现为肢体麻木无力、言语不清，视力视野改变，意识不清。虽然反复发作，但持续时间并不长，就医或入院时临床症状常完全消失，没有遗留不适症状。烟雾病患者TIA发作常因吹奏乐器、吃辛辣食物等导致过度换气动作引起，儿童患者中多为长时间哭闹或剧烈运动后起病。除此之外情绪激动、过度紧张等也可引起TIA发作。
    2． 脑梗死：以脑梗死为首发症状的患者因梗死部位不同会引起相应功能区的临床症状，包括肢体无力，失语，精神症状，视力下降，视野缺损等。
（二） 出血性症状
    出血型烟雾病患者的出血类型主要包括脑室内出血、单纯脑实质出血、蛛网膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage，SAH)、以及脑实质出血破人脑室。出血型患者的临床症状主要与出血类型、出血部位及出血量有关，轻者可出现头痛，或出血部位相应功能区症状，重者可出现意识不清，甚至短时间内危及生命。出血型烟雾病患者出血前常伴有情绪激动，剧烈运动等病史，但也有部分患者在休息状态下起病。此外，烟雾病引发脑出血与其他类型脑出血如高血压脑出血相比较，再出血率很高，大约有一半的死亡患者是由再次出血引起。
    烟雾病患者脑出血的发病机制尚不清楚，目前认为与3种因素有关：1).脉络膜前动脉破裂出血：随着颈内动脉末端及大脑前、中动脉起始端管腔的逐渐狭窄，脉络膜前动脉作为颈内动脉的主要分支承受的血流负荷逐渐增加，并逐渐扩张於曲，最终导致出血；2).异常增生的烟雾状血管破裂出血：随着烟雾病病情的进展，代偿出现大量的烟雾状血管，新生的异常血管网随着负荷增高逐渐增粗迂曲，易造成破裂出血；3).烟雾病合并动脉瘤引起的动脉瘤破裂出血：烟雾病病变部位血管形态随着病情的变化而改变，这种形态的改变造成的局部血管受力改变易行成动脉瘤，并导致出血。
（三） 其他症状：
    1. 头痛：表现为反复发作的头部胀痛、针刺样或搏动性疼痛。头痛部位以额、顶部多见。头痛是烟雾病患者较常见的临床表现，头痛的病因目前考虑与脑缺血发作或脑膜血管代偿性扩张有关，确切机制有待进一步研究。
    2. 癫痫：部分患者以癫痫发作为首发症状，此类患者在就诊早期多被诊断为原发性癫痫并进行对症治疗，延误了诊疗的最佳时机。
3. 不自主运动：少数患者以肢体不自主运动起病，症状类似舞蹈病。有效的血管重建手术治疗后部分患者的不自主运动症状会完全消失或明显缓解。
（四） 无症状型烟雾病
    经数字减影血管造影（Digital subtraction angiography，DSA）或MRA诊断为烟雾病，但无上述临床表现者被称为无症状性烟雾病患者。此类患者的自然史尚不明确，但已有的研究报道显示，大约20％的患者会在随访期内出现TIA、脑梗死或颅内出血等临床症状的进展。
六.辅助检查： 
（一） 经颅多普勒超声（Transcranial Doppler sonography, TCD)
    TCD因其无创、价廉、便携的特点是进行易感人群筛查的首选方法。烟雾病患者可在TCD上检测到双侧颈内动脉末端、大脑中动脉、大脑前动脉狭窄或闭塞的相应频谱。而对于术后患者，也可通过检测颞浅动脉等重建血管的颅内化频谱程度，评估颅内外血管重建手术的效果。TCD的缺点是受操作者本身经验及手法的影响较大，操作者需要经过正规的操作和图像解读训练才能避免疾病的漏诊和误诊。
（二） 计算机断层扫描（Computed Tomography, CT）
    （1）、头颅CT是诊断脑血管疾病常用的手段之一。烟雾病患者头颅CT平扫可无异常表现，以脑梗死及出血为临床症状的患者会在CT上表现出相应的影像学特征。
    （2）、CT血管成像（CT angiography，CTA），尤其是数字减影CTA，能清晰的显示颈内动脉末端、Willis环周围的血管狭窄或闭塞的形态,且能清晰显示代偿增多的烟雾状异常血管网，是诊断烟雾病的重要检查方法之一。
（三） 核磁共振
    1. 烟雾病在头颅核磁共振成像（MRI）上典型的表现是基底节区多发、点状的流空现象，主要形成原因是异常扩张的侧枝循环。与CT相比，MRI更容易及时、敏感的发现小缺血灶，并且有利于判断缺血灶的新旧程度。另一方面，MRI能够发现脑内的微出血灶（microbleeds, MBs）。有研究表明，无症状的多发MBs是烟雾病患者颅内出血的重要危险因素。
 
图2 图中箭头所示为血管流空影
    2. MRA是可以替代DSA进行诊断的检查方法。MRA典型的表现与DSA相同，为颈内动脉末段和/或大脑前动脉起始段和/或大脑中动脉起始段狭窄或闭塞，并且颈内动脉末段有异常血管网形成。2005年，有研究者根据DSA的铃木分期提出了烟雾病的MRA分期通过该评分系统，可以应用MRA对烟雾病的病情进展情况进行评估。将1) 至 4) 分数相加. 0-1分为 1期，2-4分为 2期, 5-7分为 3期， 8-10分为4期。
    MRA分期中，1期相当于铃木分期的I和II期，2期相当于铃木分期的III期，3期相当于造影分期的IV期，4期相当于造影分期的V和VI期。MRA不但可以用于判断血管病变程度，对于评估手术效果、观察手术后血管变化情况也十分有效。
（四） DSA
    DSA目前仍是诊断烟雾病的金标准。正规的烟雾病血管造影检查应包括双侧颈外动脉、双侧颈内动脉以及椎动脉。确诊的依据是有烟雾病独特的造影表现。1969年日本学者Suzuki提出了烟雾病的DSA分级，既铃木分期用于评估病情进展，该分期标准被广泛应用至今。
 
图3  典型的铃木分期DSA图像，图中标注I-VI既为铃木分期的1-6期
   
    尽管铃木分期目前被广泛的应用于评价烟雾病的病情进展情况，但实际的应用过程中该分期仍存在许多问题：
    1. 铃木分期反应的是烟雾状血管的变化过程，在未将其他路径的血管代偿情况（如颈外动脉系统、椎动脉及大脑后动脉系统等）考虑在内的情况下，不能单纯依靠铃木分期来判断病情的严重程度，也不能作为手术的依据。
    2. 烟雾病是一个缓慢进展性的疾病，烟雾状血管的形成也是一个从无到有然后再到消失的过程，典型的烟雾状血管只能在病程发展的中间阶段看到，并不是每个烟雾病患者都能在DSA上发现典型的异常血管网。
    3. 部分烟雾病患者在病程某一阶段仅表现为单纯的大脑前动脉或单纯的大脑中动脉狭窄，这部分病人很难应用铃木分期进行分期和评价
（五）. 烟雾病的脑血流动力学评估方法 

图4 A为单纯大脑中动脉闭塞型烟雾病患者的右侧颈内动脉
正侧位DSA图像，B为单纯大脑中动脉闭塞性烟雾病患者的左侧颈内动脉正侧位DSA图像
    1. CT灌注（CT perfusion imaging，CTPI）和核磁灌注成像（magnetic resonance imaging perfusion imaging，MRPI）：CTPI和MRPI是对脑血流评估的一种有效、简便的手段。通过CTPI或MRPI可以反映微循环水平的脑灌注情况。在常规MRI图像未显示新发缺血梗死灶时，CTPI或MRPI可以发现与患者动脉病变相应的脑血流灌注异常，及时发现和评估烟雾病患者的脑灌注情况，具有重要的临床意义。当患者脑血流储备已下降时，建议尽早进行手术治疗；当脑血流储备尚属正常范围时，应结合其他临床资料，审慎考虑及评估手术治疗的风险和患者可能的受益情况。而在术后疗效评估方面，术后脑血管储备改善不足的患者其预后较差，同时随访期内出现神经功能缺损和脑缺血发作的概率也相对较高。 
    2. 单光子发射计算机断层成像术(Single-Photon Emission Computed Tomography，SPECT)和正电子发射断层成像术(Positron Emission Tomography，PET)：SPECT和PET同样也是烟雾病脑血流动力学评估的重要手段。烟雾病患者病情进展时，机体会通过自身调节激发一系列代偿反应以维持脑氧代谢率，包括增加氧摄取分数和降低脑代谢储备。SPECT或PET检查，特别是利用乙酰唑胺激发试验检查，可以对脑缺血严重程度进行血流动力学评估，对判断是否行手术治疗是一种参考，同时对评估疗效和预后具有重要的临床意义。需要注意的是因在乙酰唑胺激发试验中可能会出现缺血加重的情况，因此在对缺血症状严重的患者进行激发检查时应格外谨慎。
七、诊断
    世界上目前没有统一的烟雾病诊断标准，日本厚生省1996年制定的诊断标准要点为：（1）、MRA或DSA显示颈内动脉末端和/或大脑前、中动脉起始部狭窄或闭塞；（2）、脑底出现异常血管网；（3）、病变呈双侧性改变；（4）、排除全身系统性疾病（如动脉硬化，镰状细胞性贫血，放射治疗后等）所引起的烟雾现象。2012年日本厚生省烟雾病研究委员会进一步修定了该诊断指南。
    2012年的诊疗指南一个重要的修订内容就是进一步规范了烟雾综合征的定义。烟雾综合征，又叫类烟雾病，是指表现为烟雾病典型的影像学特征但伴有一种以上指南中规定的基础疾病。在单侧烟雾病中，如果存在基础疾病，我们也将其称之为烟雾综合征。
    2012版指南规定的烟雾综合征合并的基础疾病包括：动脉粥样硬化、自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮、抗磷脂抗体综合征、结节性多动脉炎、干燥综合征）、脑脊膜炎、神经纤维瘤病、颅内肿瘤、唐氏综合征、头部外伤、放射性损伤、甲亢、先天性卵巢发育不全、先天性肝内胆管发育不良征、威廉姆氏综合征、假性特纳氏综合征、马方综合征、结节性硬化、Ⅰ型糖原累积病、普拉德-威利综合征、肾母细胞瘤、原发性草酸盐沉积病、镰状细胞性贫血、范可尼贫血、球形红细胞增多症、嗜酸性粒细胞增多症、纤维蛋白原缺乏症、钩端螺旋体病、丙酮酸盐激酶缺乏症、蛋白C缺乏症、成骨不全症、多囊肾、口服避孕药以及药物中毒（可卡因等）。
    日本厚生省制定的烟雾病诊断标准对于规范和推广烟雾病起到了重要的作用，但该标准仍存在许多问题：
    1.首先，烟雾病和烟雾综合征的诊断有时很难鉴别，由于烟雾病患者自然史和病程进展的多样性和不确定性，目前尚无法断定成人烟雾病患者发病后就一定不再发生动脉硬化或其他对血管有损害的疾病。
    2.其次，诊断标准中限定病变部位为“颈内动脉末段和/或大脑前动脉起始段和/或大脑中动脉起始段”的狭窄或闭塞，但目前在三分之一的患者中发现了后循环的病变。

    针对于以上问题，有研究从血管壁的结构研究入手，希望能够区分烟雾病与烟雾综合征，也有研究者提出了后循环的分期标准，但目前均缺乏广泛认可。因此，目前无论是在我国还是在国际上都迫切需要进一步规范并统一烟雾病的诊断标准。
 
图5 烟雾病合并大脑后动脉病变患者左侧椎动脉DSA图像
八、治疗
（一） 药物治疗
由于烟雾病病因未明，目前还没能找到肯定有效的药物。曾有研究采用血管扩张剂、皮质激素、抗血小板聚集药物、改善微循环药物、自由基清除剂及神经保护剂等进行对症治疗，但发现以上药物治疗只能部分缓解急性期的缺血发作症状，对患者的再卒中率和死亡率等远期疗效均无改善。
（二） 外科治疗
目前，通过外科手术进行血管重建可以增加脑血流量，改善低灌注状态，进而阻止临床症状的进展和降低卒中风险已无争议。
颅内外血管重建术术式很多，主要分为直接重建、间接重建和联合重建： 
1. 直接血管重建术
   直接血管重建是将颅外血管与颅内血管行无张力端-侧吻合，在理论上可即刻增加皮层脑血流。最经典的术式是颞浅动脉－大脑中动脉（superficial temporal artery-to-middle cerebral artery, STA-MCA）血管吻合术。该术式于1973年首次被用来治疗烟雾病，之后被广泛应用。目前是直接血管重建手术最重要的术式之一（见图6、图7）。除颞浅动脉与大脑中动脉吻合外，颞浅动脉也可与大脑前动脉分支吻合解决大脑前动脉供血区域的缺血问题。STA-MCA的优点是能够立即提高烟雾病患者局部脑组织灌注，降低脑缺血发生概率。缺点是：1、由于儿童血管纤细，依靠现有技术STA-MCA很难应用于儿童；2、STA-MCA对显微手术操作技术要求高；3、吻合血管血流量的不匹配可能会引起过度灌注，并引发神经功能障碍；4、术中临时阻断大脑中动脉可能会骚扰到已经建立代偿的皮层软脑膜侧支血管，增加术后缺血卒中发作风险。
 
图7 A为STA-MCA术前右侧颈内动脉DSA图像；B为术后右侧总动脉DSA图像
2. 间接血管重建术
   间接血管重建手术的方法很多，目前常用的有颞肌贴敷术（Encephalo-myo-synangiosis，EMS）、脑硬膜颞浅动脉血管融通术（Encephalo-duro-arterio-synangiosis ，EDAS）、脑硬膜颞浅动脉颞肌贴敷术（Encephalo-duro-arterio-myo-synangiosis ，EDAMS）等等。烟雾病患者可自发形成侧支血管以部分代偿脑缺血，其中包括脑内侧支吻合代偿、皮层软脑膜血管吻合代偿、硬脑膜血管及颅外血管向颅内代偿等，这正是间接血管重建术的理论基础。间接手术优点是手术操作难度较小，缺点是不能立即改善患者颅内血供，可能需要2周到3 个月的时间才能完成代偿。在这些术式中，EDAS因手术简单，有明确血供来源，是最常见的间接重建手术术式，被广泛应用于各种类型的烟雾病手术中，EADS术后5年的卒中率最低可达12.7％，效果良好。
3. 联合血管重建术
   有关直接和间接手术哪种方法更有效的争论已经持续很长时间，为了集中两者的优点，尤其是针对成人患者，有人尝试将两种或多种方法联合应用。联合血管重建术是指直接与间接血管重建术或几种不同的间接血管重建术合用。这种理论的提出主要是基于单纯采用任何一种血管吻合术，从理论上讲对颅内血流的改善有限，都不会达到非常满意的临床效果。目前以直接吻合加间接吻合相结合的术式较受推崇，因为直接血管重建可以迅速改善局部脑灌注不足，而间接血管重建可以最大限度的利用颈外动脉系统血供。相关研究显示采用直接加间接治疗烟雾病长期随访临床症状明显缓解，血流动力学检查也显示术后颅内血供得到明显改善。此外，部分学者采用两种或两种以上的间接重建联合手术也取得了较好的疗效。
    尽管很多学者推荐联合血管重建术，但目前有关手术方式的选择尚无统一的认识。一项荟萃分析纳入了1966－2004年之间57个研究的1448患者，其中73％的患者仅接受了间接重建手术，4％的患者接受了直接重建手术，23％的患者接受了间接+直接联合手术，术后87％（1003/1156）的患者临床症状改善，间接重建、直接重建以及联合手术的疗效无显著差异。
4. 出血型烟雾病的治疗 
   目前对于血管重建手术能够改善烟雾病患者的缺血症状已无争议。但对于出血型烟雾病患者，是否行手术治疗，手术治疗时机、方式的选择以及预防再出血的效果，目前还存在诸多争议。一项研究分析了282例以出血为首发症状的烟雾病患者的治疗效果，结果发现随访期内，内科保守治疗与手术治疗的再出血率无统计学的差异。而另一项对24例出血型烟雾病患者的随访研究却发现血管重建手术可以明显降低术后的再出血率。很多文献报道了血管重建手术能够减轻颈内动脉末端的压力负荷、减少烟雾状血管的密度、部分微小动脉瘤存在术后消失的现象等等，以此推断手术可能使患者受益。但由于烟雾病的出血原因除了与责任出血血管的扩张有关外，还可能与血管壁本身的结构异常及Willis环特殊的血流动力学结构相关，目前血管重建手术能否预防再出血尚无定论。日本一项研究小组从2001年开始对成人出血型烟雾病进行了多中心的前瞻性随机对照临床研究，目前的结果显示手术组疗效优于保守治疗组，最终的研究结果将于2013年完成，相信能为目前的争议提供有力的证据参考。
    总之，对于缺血型烟雾病患者，无论间接重建、直接重建还是联合手术都是阻止临床症状进展的有效方法。而对于出血型烟雾病，有效的血管重建手术能否预防再次出血或减少出血风险尚无定论。烟雾病手术指征和术式的选择主要取决于患者自身的血管条件和医生的经验，全面评估脑血流的储备能力和个体化的治疗方案是取得良好手术效果的关键。在未来，进行多中心、大样本的前瞻性随机对照研究可能为制定规范的手术治疗方案提供依据，从而实现烟雾病的规范化研究。