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导读：2.宫颈和宫颈管活体组织检查：宫颈在临床所进行的各项检查都是诊断的重要环节，考官指定考生为被检查者做腹部视诊检查并指出腹部体表标志及腹部体表有几种分区法（1，提问：板状腹临床意义，（二）诊断依据（4分）（助理医师答出第2项和4项即可得4分，1、喜吃热烫食物的嗜好1分2、典型的临床表现：进行性吞咽困难及体重减轻2分，二、鉴别诊断（5分）（助理医师答出其中2项得4分），三、进一步检查（5分）（助理  2分 3、子宫内膜癌：有阴道不规则出血，阴道分泌物增多。子宫内膜癌累及宫颈时，检查时颈管内可见到有癌组织堵塞，确诊须作分段刮宫送病理检查。1分 4、功能失调性子宫出血；更年期常发生月经紊乱，尤其子宫出血较频发者，不论子宫大小是否正常，必须首先做诊刮，明确性质。1分 三、进一步检查(4分) 1.子宫颈刮片细胞学检查：是发现宫颈癌前期病变和早期宫颈癌的主要方法。1分 2.宫颈和宫颈管活体组织检查：宫颈在临床所进行的各项检查都是诊断的重要环节，但是活检是诊断宫颈癌最可靠的依据。1分 3.阴道镜检查：阴道镜不能直接诊断癌瘤，但可协助选择活检的部位进行宫颈活检。1分 4.宫颈锥形切除术在活体组织检查不能肯定有无浸润癌时，可进行宫颈锥形切除术。1分 四、治疗原则(4分) 1.I b1期，可采取根治性子宫切除+盆腔淋巴结清扫，患者年轻，可保留双侧卵巢。术后病理如果发现分化差、宫颈深肌层浸润、脉管受累等高危因素，可加放疗。2分 2.如有手术禁忌，可直接放疗。2分 得分秘籍：早婚+阴道排液、接触性出血+宫颈赘生物+活检=宫颈癌 ★体格检查： ◆秤体重 (2分) 注意：排空大小便,脱鞋与衣物。 ◆腋窝淋巴结触诊(5分) 检查者将示、中、环三指并拢，其指腹平放于被检查部位的皮肤上进行滑动触诊。 检查腋窝时应以手扶被检查者前臂稍外展，检查者以右手检查左侧，以左手检查右侧，触诊时由浅及深至腋窝顶部。 腋窝淋巴结应按尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外侧群的顺序进行。 ◆腹部体表标志，腹部四分法(10分) 考官指定考生为被检查者做腹部视诊检查并指出腹部体表标志及腹部体表有几种分区法（10分）。 A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作 B、视诊方法正确（4分）； 检查者站在被检查者右侧（1分），首先检查者俯瞰正视全腹（1分），视诊顺序自上腹部至下腹部视诊全腹（1分），然后视线处于与被检查者腹平面同水平（0.5分），自侧面沿切线方向观察（0.5分）。 C、在人体上指点体表标志及口述几种分区法（4分） 体表标志：肋弓下缘、腹上角、腹中线、腹直肌外缘，髂前上棘、腹股沟韧带、脐（答对1个得0.5分，答对6个或以上满分）（2分）； 分区法：4区法、9区法、7区法（2分）； D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作 提问（3分） 病理性全腹部膨隆可见于什么情况？ 答：腹腔大量积液、腹内积气（气腹）（1分）；肠积气（如肠梗阻）（1分）；腹内巨大包块（1分）等疾病。 ▲四区分法：通过脐划一水平线与一垂直线，两线相交将腹部分为四区，即左、右上腹部和左、右下腹部 ▲九区分法：由两侧肋弓下缘连线和两侧髂前上棘连线为两条水平线，左右髂前上棘至腹中线连线的中点为两条垂直线，四线相交将腹部划分为井字形九区。 提问：板状腹临床意义 答：说明脏器有炎症，例如阑尾炎或胃肠穿孔，腹膜壁层已受炎症累及。 ◆跟腱反射(3分) ▲深反射：跟腱（踝反射）（3分） 被检查者仰卧，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位。检查者左手将被检者足部背屈成直角，以叩诊锤叩击跟腱，反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。
★操作 ：吸痰术 患者50岁男性，颅脑外伤1天入院，昏迷，脉氧饱和度监测提示低氧血症，为通畅呼吸道，需清理气管中痰液，现请你施行电动吸引器吸痰术（在医学模拟人上操作）(20分) (1)操作前准备(2分)； 电动吸引器1架、多头电插板、治疗盘、1次性吸痰管若干、镊子、纱布、弯盘、开口器、压舌板等。 (2)装置吸痰器操作正确（4分）：接上电源，打开开关，检查吸引器性能是否良好，吸引管道是否畅通。 (3)模拟人体位正确（4分）：半卧或平卧，头转向一侧，昏迷者可用开口器或压舌板帮助启开口腔。 (4)吸痰过程操作正确（8分）； 操作者戴手套，折叠吸痰管末端，吸痰管从鼻孔插入（或由口颊部插入）至咽部，当吸气时顺势插入气管，插入一定深度时放开导管折叠处进行吸痰，动作轻柔。（4分） 一次吸痰持续时间<15秒，插入时捏紧吸管，向上提拉吸痰时放松吸管，并将吸管左右旋转，如此反复直到吸净，操作流畅（4分）。 (5)提问：吸痰术注意事项(2分) 答：严格执行无菌操作，吸痰管每次更换；吸痰过程密切观察痰液及病人呼吸情况；定时吸痰，如发现排痰不畅，及时吸痰。 提问：每次吸痰多长时间？上级医生反复提拉和旋转吸痰管的目的何在？是否所有患者都应提拉旋转吸痰管？是否每吸一次均应更换吸痰管？ 答：一次吸痰持续时间<15秒，反复提拉和旋转吸痰管的目的吸净痰液，每吸一次均应更换吸痰管。 【第三站】 机考：收缩期吹风样杂音，吸气相哮鸣音， 左髂骨骨折，肾脏阳性结石，颅骨骨折，窦速，左束支传导阻滞。 7号题： 【第一站】 ★病史采集：男，54岁，间断性上腹隐痛伴呕吐，加重1周； 初步诊断：急性浅表性胃炎 评分要点：（总分15分） 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 、根据主诉及相关鉴别询问（8分） ① 发病诱因，与饮食的关系 2分 ② 疼痛的性质、特点、有无放射，与饮食、呼吸、体位的关系2分 ③ 有无发热，发热规律和程度，与疼痛的关系，有无寒战 1分 ④ 伴随症状：发作时有无呕吐、腹泻、黄疸等症状 1分 ⑤二便、饮食、睡眠 1分 ⑥缓解方式与效果 1分 、诊疗经过（2分） ①是否到医院就诊？做过哪些检查（血尿便常规，血生化，B超）？1分 ②治疗用药情况及疗效1分 （二）相关病史（3分） 、有否药物过敏史 1分 、相关病史：溃疡病或慢性胆囊炎和胃炎史，腹部手术史，心血管疾病史 2分 二、问诊技巧（2分） （一）条理性强、能抓住重点 1分 （二）能够围绕病情询问 1分 ★病例分析：食管癌。 ◆典型例题 ：男性，58岁。进行性吞咽困难半年余，呕吐1月。 半年前无明显诱因出现进行性吞咽困难、吞咽痛，开始进干食症状明显，近1月进流食甚至喝水均有哽咽感，并伴呕吐。无腹痛、反酸、烧心及腹泻症状。发病以来，食欲佳，睡眠尚可，二便正常，体重减轻8千克。既往无手术及服用化学腐蚀剂史，无药物过敏史。饮酒5年余，平均3～4两/日，吸烟7年，每日半包，嗜好吃热烫食物。 查体：t36.8℃，p76次/分，r16次/分，bp125/60mmhg。神志清，营养中等，左锁骨上可触及0.8cm×0.6cm大小的淋巴结，质中等，无压痛，活动度欠佳。心肺未见异常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，腹部未触及包块，肠鸣音正常，双下肢不肿。 实验室检查：hb95g/l,wbc6.5×109/l,rbc 4.0×1012,/l，plt240×109/l，粪便隐血阳性。 要求：根据病史摘要，将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上 时间：11分钟 评分要点：（总分22分） 一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断（4分） 食管或贲门癌 3分 失血性贫血 1分 （二）诊断依据（4分）（助理医师答出第2项和4项即可得4分，答出其余2项各得1分） 1、喜吃热烫食物的嗜好 1分 2、典型的临床表现：进行性吞咽困难及体重减轻 2分 3、左锁骨淋巴结肿大 0.5分 4、hb 95g/l，rbc 4.0×1012/l，粪便隐血阳性。 0.5分 二、鉴别诊断（5分）（助理医师答出其中2项得4分） 1、贲门失弛缓症 2分 2、幽门梗阻 2分 3、反流性食管炎并发食管狭窄 1分 三、进一步检查（5分）（助理医师答出其中2项得5分） 1、首选胃镜检查和活检病理检查或x线钡餐检查 2分 2、淋巴结活检 3、b超或ct检查明确有无肿瘤转移 4、肝、肾及心脏功能检查 四、治疗原则（4分） 1、一般治疗：加强支持治疗。 2、手术或介入治疗解除梗阻 3、可酌情进行化疗及生物治疗 4、对症治疗 1分 得分秘籍：进行性吞咽困难+胸骨后烧灼样疼痛+进食哽噎感=食管或贲门癌 【第二站】 ★体格检查：头围测量、甲状腺检查、脑膜刺激征；技能操作：面罩吸氧 ◆头围测量：头颅的大小以头围来衡量，测量时以软尺自眉间绕到颅后通过枕骨粗隆。5分 ◆甲状腺检查10分 考官指定考生做甲状腺触诊（峡部触诊；侧叶；前面触诊；后面触诊）（1分） A、查体前，受伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作 B、甲状腺峡部触诊（4分）； 检查者站于被检查者前面，用拇指（或站于受检者后面用示指）（1分），从胸骨上切迹向上触摸，可触到气管前软组织，判断有无增厚（1分），此时请被检者作吞咽动作（1分），可感到此软组织在手指下滑动，判断有无增大和肿块 C、甲状腺侧叶触诊（6分）： ▲前面触诊（3分）：检查者用一手拇指施压于被检查者一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，嘱被检查者配合做吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。以判断甲状腺大小、有无结节和震颤，用同样方法检查另一侧甲状腺。注意在前位检查时，检查者拇指应交叉检查对侧，即右拇指查左侧，左拇指检查右侧。 ▲后面触诊(3分)：被检者取坐位，检查者站在被检查者后面，一手示、中指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺，再配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。 （在检查过程中，如果没有嘱被检查者作吞咽动作的应扣2 分）。 D、检查结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作 提问：典型甲状腺功能亢进症，在检查甲状腺时，触诊、听诊有什么发现？（3分） 答：触诊：甲状腺肿大，质地柔软（1分），并在其左右叶上下极可能触到震颤（1分）。 听诊：肿大甲状腺处常可听到收缩期吹风样或连续性收缩期增强的血管杂音（1分）。 考官提问补充： 甲状腺肿大分级： 1度－看不出能触及； 2度－能看出能触及，在胸锁乳突肌内； 3度－超过胸锁乳突肌外缘 气管：健侧移位－大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤、单侧甲状腺肿大等。 患侧移位－肺不张、肺硬化、胸膜粘连等。 提问：何谓甲状腺“冷结节”？其临床意义是什么？（3分） 答“冷结节”是指甲状腺肿块扫描图上呈无浓集的131碘功能的结节（2分），“冷结节”的癌变发生率较高，建议手术治疗。（1分） ◆脑膜刺激征5分 考官指定考生做颈强直试验和布氏（Brudzinski）征、（Kernig）征测试，并说明其临床意义。（5分） A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作 B、颈强直试验 （5分） 检查方法正确：检查者左手托被检查者枕部，右手置于被检查者胸前，左手作屈颈检查，重复1-2次 C、布氏（Brudzinski）征测试（1分） 检查方法正确（1分）：被检查者仰卧（去掉枕头），双下肢伸直，检查者在右侧，右手置于被检查者胸前，左手托起其枕部，作头部前屈动作时，观察双膝关节和髋关节是否同时屈曲。 D 、Kernig征 （1分） 嘱病人仰卧，先将一侧髋关节屈成直角，再用手抬高小腿，正常人可将膝关节伸达135°以上。阳性表现为伸膝受限，并伴有疼痛与屈肌痉挛。 E、检查束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作 ★技能操作：面罩吸氧 ◆典型例题：吸氧术（面罩吸氧法，在医学模拟人上操作）（20分） (1)先检查吸氧器具（3分）； (2)面罩安装是否与患者面部吻合（5分）； (3)开启氧气阀及流量表，调整流量操作正确（3分）； (4)氧气流量调节适当（2分）； (5)术毕，氧气阀及流量表关闭操作正确（2分）； (6)整个操作流畅、正确（5分）。 【第三站】 8号题 【第一站】 ★病史采集 间断上腹隐痛3年，伴呕吐3天 初步诊断：消化性溃疡 评分要点：（总分15分） 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 、根据主诉及相关鉴别询问（8分） ①发病诱因，与饮食的关系 2分 ②疼痛的性质、特点、有无放射，与饮食、呼吸、体位的关系2分 ③有无发热，发热规律和程度，与疼痛的关系，有无寒战 1分 ④伴随症状：发作时有无呕吐、腹泻、黄疸等症状 1分 ⑤二便、饮食、睡眠 1分 ⑥缓解方式与效果 1分 、诊疗经过（2分） ①是否到医院就诊？做过哪些检查（血尿便常规，血生化，B超）？1分 ②治疗用药情况及疗效1分 （二）相关病史（3分） 、有否药物过敏史 1分 2、相关病史：溃疡病或慢性胆囊炎和胃炎史，腹部手术史，心血管疾病史 2分 二、问诊技巧（2分） （一）条理性强、能抓住重点 （二）能够围绕病情询问 ★病例分析 ：幼儿出疹（麻疹） 病例摘要：患儿，男，2岁。高热3天，出疹1天。 3天前开始发热，体温高，伴咳嗽、流涕、眼红、流泪、畏光。食欲差，精神不振。今起颜面、躯干出疹，仍有高热，咳嗽加重，气急，伴呕吐2次，大便稀，一日3次。平素体弱，未按规定进行预防接种。 查体：T 39.5℃P 140次／分、R 42次／分。神清、嗜睡，呈发热面容，呼吸急促，颜面、耳后、颈部及躯干部可见密集红色斑丘疹，四肢亦可见稀疏红色斑丘疹，眼结膜充血，咽红，颊黏膜充血、粗糙，可见灰白色点状疹。双肺明显中细湿哕音。心率140次／分，未闻杂音。腹较膨隆，肝脾不大。神经系统查无异常。 辅助检查：血常规：WBC 4.5×109/L，N O．25，L 0.75。粪常规（一），尿常规（一）。 评分要点：（总分22分） 一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断（4分） (1)麻疹 (2)合并肺炎 （二）诊断依据（4分） (1)麻疹：①发热与出疹：高热3天出疹，出疹时仍高热，皮疹从颜面、颈部到躯干，再到四肢，皮疹星密集红色斑丘疹，颊黏膜见Koplik斑。②上呼吸道炎表现：开始有明显咳嗽、流涕，特别是有眼结膜充血、流泪、畏光的表现。③未进行正规预防接种。④血白细胞减少，淋巴细胞相对增多。 (2)合并肺炎：①呼吸急促，咳嗽加重。②双肺明显中、细湿哕音。 二、鉴别诊断（4分）（助理医师答出其中2项得4分） (1)风疹：皮疹形状、血象与麻疹相似，但多在发热半天至1天出疹，全身症状较麻疹轻。 (2)幼儿急疹：高热3～5天出疹，皮疹1天出齐，为红色斑丘疹，与麻疹相似，但疹出时热退。 (3)猩红热：高热、症状重与麻疹相似，但发热1～2天出疹，皮肤弥漫充血，。密集针尖大小丘疹，有咽峡炎、杨梅舌、环口苍白圈等特殊表现，同时血象高，以中性粒细胞增高为主。 (4)水痘：可有发热、食欲不振等，但皮疹除斑疹、丘疹外，还有水疱。 三、进一步检查（5分）（助理医师答出其中2项得5分） (1)血清学检查：特异性抗体与抗原检测 (2)胸部X线检查：了解肺部情况 (3)心电图与心肌损害血生化指标检查：如磷酸激酶(CPR)、乳酸脱氢酶(SLDH)和肌钙蛋白等，以了解是否并发心肌炎。 四、治疗原则（5分） (1)一般治疗：保持空气新鲜，五官清洁，注意营养、水分供给。 (2)对症治疗：体温>40℃时适当降温，烦躁时适当镇静；频咳时止咳；继发感染给予抗生素等。 (3)并发症治疗：治疗肺炎。 【第二站】 ★体格检查：心界叩诊，膝反射 腹部包块触诊 ◆心界叩诊 考官指定考生做心界叩诊演示（10分）。 A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作 B、叩诊手法、姿势正确（2分） 考生将自己的双手搓擦使之暖和（0.5分），然后以左手中指第一、二指节为叩诊板指（0.5分），平置于心前区拟叩诊的部位（0.5分），右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手指板（0.5分）。 C、叩出实际心浊音界，并能在被检查者胸廓体表量出心浊音界（8分）。 叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外2-3cm处开始叩诊（1分），由外向内叩至由清变浊时作出标记（1分），再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间，将其标记点记录下来（1分）。并测量其与前正中线距离（1分），右侧自肝浊音界上一肋间叩起（1分），方法同上（2分）。测量左锁骨中线与前正中线的距离（1分），其结果应与正常人浊音界基本相符。 正常人心相对浊音界（参考值）： 右 界（cm） 肋 间 左 界（cm） 2-3 Ⅱ 2-3 2-3 Ⅲ 3.5-4.5 3-4 Ⅳ 5-6 Ⅴ 7-9 （左锁骨中线距胸骨中线为8-10cm） D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作 提问（1分） 疑为心包积液时，心脏叩诊时应注意什么？ 答：疑为心包积液时，叩诊时令被检查者改变体位，叩出心浊音界变化：卧位时心底部浊音界增宽（1分）；坐位时心浊音界呈三角形烧瓶样。 ◆膝反射(同上) （5分） ◆腹部包块触诊（5分） 腹部包块触诊演示（提示：深部滑行触诊法和双手触诊法）（5分）。 A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作 B、腹部触诊（浅部触诊）（2分 检查手法正确：检查者立于被检查者的右侧，检查者应将手温暖（可以用双手搓擦法）、指甲短，前臂应在被检查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使被检查者适应片刻，检查者此刻可感受被检查者腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊。触诊时应避免用指尖猛戳腹壁。检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，再以上述手法检查下一区域。 C、腹部包块触诊（1分） 深部滑行触诊法：检查者以并拢的2、3、4指端逐渐触向腹腔包块，并在其上做上下左右滑行触摸 双手触诊法：将左手置于被检查包块的后部，并将被检部位向右手方向推动，以有助于右手触诊。 D、检查结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作 提问（1分） 炎症性包块和肿瘤性包块各在腹部触诊时有什么区别？ 答：炎症性包块常有腹痛和腹肌紧张，不易推动；肿瘤性包块一般情况下触痛不重；与肝、脾、肾脏有关者可随呼吸移动。 提问：第一、第二心音各自的听诊部位 (1)第一心音：提示心室收缩的开始，第一心音的听诊特点为音调较低钝，强度较响，历时较长(持续约0．1s)，与心尖搏动同时出现，在心尖部最响。 (2)第二心音：提示心室舒张的开始，第二心音的听诊特点为音调较高而脆，强度较S1弱，历时较短(约O．08s)，不与心尖搏动同步，在心底部最响。 ▲甲状腺肿大分度？ 甲状腺肿大分级： 1度－看不出能触及； 2度－能看出能触及，在胸锁乳突肌内； 3度－超过胸锁乳突肌外缘 ★操作：腹部脂肪瘤切除（20） (1)准备工作（2分） 消毒钳、持针器、镊子、缝合线、三角针、剪刀、引流条或橡皮膜，外用生理盐水、碘伏、消毒纱布、棉垫、绷带、胶布，垫枕一只。 (2)消毒（2分） (3)铺巾（2分） (4)戴无菌手套（5分） 打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。(2分) 已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（3分） 清洗去污，伤口处理（5分） (5) 切开、止血、缝合、缝合伤口（在皮肤代用品上操作）（4分）； 需缝合4针，用持针器打结（助手帮助剪线）。 每针1．5分，如果出现假结或滑结不能得分。 (6)缝合后伤口处理（5分）； 用75%酒精在已缝合伤口上消毒一次，再以无菌纱布或棉垫复盖伤口，胶布固定。 【第三站】 左束支传导阻滞，收缩期隆隆样杂音， 9号题 【第一站】 博泰典藏网包含总结汇报、计划方案、农林牧渔、经管营销、工程科技、教学研究、求职职场、表格模板、高中教育、高等教育、人文社科、初中教育、自然科学、党团工作以及2014年国家临床执业医师考试实践技能考官手册等内容。 |
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来自： 大山701 > 《执业医20140701》
