2014年国家临床执业医师考试实践技能考官手册

导读：初步诊断（仅供考官参考，考官提问：呼吸深大、呼吸浅快各多见于何种病变？，（2）、考官指定考生为被检查者做腹部视诊检查并指出腹部体表标志及腹部体表有几种分，手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（5分）铺消毒洞巾，自皮肤至壁层腹膜以2%利多卡因作局部麻醉。（2分）(4)穿刺操作正确（6分）。穿刺前先测量血压。（1分）????

手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（5分）铺消毒洞巾，自皮肤至壁层腹膜以2%利多卡因作局部麻醉。（2分）(4)穿刺操作正确（6分）。穿刺前先测量血压。（1分）? ?? ?考生左手固定穿刺部皮肤，右手持20ml或50ml注射器，针经麻醉处刺入皮肤后，以45度斜刺入腹肌，再与腹壁呈垂直角度刺入腹腔抽吸腹水（3分）。? ?? ??穿刺结束后，消毒针孔部位，并按住针孔3分钟，防止腹水渗漏，加蝶形胶布固定，纱布覆盖。大量放液者需加用腹带加压包扎（2分）。 (5)提问：诊断性穿刺抽出的腹水，应进一步作哪些方面的检查?(2分)答：立即送验腹水常规、生

3岁发热在胸左缘第2.3肋能闻及什么样杂音）

2.肺部听诊（发热的患者左下肺能闻及什么音）

3.心电图（阵发室上性心动过速）

4.心电图（完全左束支传导阻滞）

5.X线（右股骨颈骨折）

6.X线（肠梗阻）

7.CT（脑出血）

8.医德医风（医生有义务劝导病人改掉不良的生活习惯）

简要病史：男性，20岁，反复咳嗽、咳痰1年，咳大量脓痰1周

初步诊断（仅供考官参考，不记分）：支气管扩张症

评分要点：（总分15分）

一、问诊内容（13分）

（一） 现病史（10分）

1根据主诉及相关鉴别询问（8分）

病诱因 1分

②有无发热，热型、具体体温、有无寒战 2分

③咳痰量，痰的性状 2分

④有无关节痛、皮疹及皮肤黏膜出血点 2分

⑤二便、睡眠 、饮食 2分

诊疗经过（2分）

①是否到医院就诊？做过哪些检查？1分

②治疗用药情况，病情演变过程 1分

（二）相关病史（3分）

1有否药物过敏史 1分

2既往有无类似发作，患过什么疾病 2分

二、问诊技巧（2分）

（一）条理性强、能抓住重点 1分

（二）能够围绕病情询问 1分

病例：

★ 典型例题 病例摘要 男性，53岁，无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院

半月前，患者自觉全身皮肤瘙痒，数日后，偶然发现皮肤发黄，伴尿色深，但无明显纳差、腹痛及发热等表现，因既往有胆石症病史，故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊，黄疸未见消退，并有加重趋势，遂来院就诊传染科，门诊检查：ALT 145IU/L, AST 105IU/L, ALP 355IU/L, GGT 585IU/L, Tbil 80μmol/L, Dbil 68μmol/L， Glu 7.80 mmol/L,B超提示肝内胆管扩张，胆囊13×8×6cm3, 肝外胆道受气体影响显示不清，发病以来体重下降3kg。否认既往肝炎、结核、胰腺病史，否认药物过敏史

查体：T36.8℃,P70次/分，Bp110/79mmHg，发育良好，营养中等，全身皮肤黄染，有搔痕，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜黄染，颈软，无抵抗，甲状腺不大，心界大小正常，心

律齐，未闻杂音，双肺清，未闻及干湿性罗音，腹平软，全腹未及压痛及肌紧张，肝脾未及，右上腹可触及鸡蛋大小肿物，压之不适，肠鸣音3-5次/分。

辅助检查：Hb102g/L, WBC10.5×109/L, 中性73%，淋巴24%，单核3%，尿胆红素(+)，尿胆原(+)，便Rt(-),HbsAg(-), 肝功能、B超检查已如上述。。

评分要点：（总分20分）

一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 梗阻性黄疸：胰头癌可能性大(4分)(二)诊断依据(4分) 1.无痛性进行性黄疸，伴体重下降2分2.尿胆红素阳性，DbiL及GGT 均增高1分3.右上腹可扪及肿大之胆囊，B超示肝内胆道扩张1分

二、鉴别诊断(5分)1.内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎2分2.胆道结石梗阻：一般有疼痛及炎症表现2分3.少见情况：十二指肠壶腹周围炎症，结核，淋巴结肿大等1分

三、进一步检查(4分)1.CT，重复B超检查：胆道及胰头部情况2分2.十二指肠镜，有条件时作：ERCP 1分3.PTC(经皮经肝胆道造影) 1分

四、治疗原则(3分)1.手术减黄2分2.手术切除肿瘤1分

得分秘籍：无痛性进行性黄疸+体重下降+尿胆红素阳性+肿大胆囊+肝内胆道扩张=梗阻性黄疸：

★ 典型例题

胸部视诊（7分）

(1)能指出胸部体表主要骨骼标志（肋脊角、剑突、胸骨角、肋间隙）、主要垂直标志线（锁骨中线、腋前线、肩胛线）及主要自然陷窝（锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝、腋窝）（3分）； 能指出上述全部内容的得3分，指出8项者得2分，少于4项者得0.5分。

(2)在视诊胸廓形状等内容方面，能提到桶状胸、扁平胸、肋间隙是否饱满、乳房是否对称、脊柱形态等（2分）；

能提到4～5项者满分。2项者得1分，少于于3～4项者1分。

(3)视诊呼吸运动的主要内容时，能提到呼吸频率、呼吸节律者（2分）。

能讲出呼吸频率1分，讲出呼吸节律1分。

考官提问：呼吸深大、呼吸浅快各多见于何种病变？

严重代谢性酸中毒时，病人可以出现节律匀齐，呼吸深而大(吸气慢而汉、呼气短促)，病人不感呼吸困难的呼吸，称为库斯莫尔(kussmaul)呼吸，又称酸中毒大呼吸；见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等疾病。呼吸浅快见于肺气肿、胸膜炎、胸腔积液、气胸、呼吸肌麻痹、大量腹水、肥胖、鼓肠、麻醉剂或镇静剂过量等。

2胸部体表标志

(1)能指出胸部体表主要骨骼标志（肋脊角、剑突、胸骨角、肋间隙）、主要垂直标志线（锁骨中线、腋前线、肩胛线）及主要自然陷窝（锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝、腋窝）（3分）； 能指出上述全部内容的得3分，指出8项者得2分，少于4项者得0.5分。

3胸膜摩擦音检查

A、查体前，爱伤意识。（1分） 态度、语言（告知）、动作

B、手持听诊器胸件手势正确（2分）

双耳戴上听诊器耳件，右手拇指与中指控住听诊器胸体件（1分），紧密而适度地置于听诊部位皮肤上。（1分）。（不可隔衣听，隔衣服听诊不得分）

C、听诊顺序正确（4分）

听诊的部位前下侧胸壁。

考生须边演示边指出听诊部位。（听诊部位名称不对酌情扣分；听诊顺序不对，不能得分） （考生应在被检查者身上指出其部位）

D、查体结束爱伤意识。（1分） 态度、语言（告知）、动作

胸膜摩擦音通常于呼吸两相均可听到，而且十分近耳，一般于吸气末或呼气初较为明显，屏气时即消失。深呼吸或在听诊器体件上加压时，摩擦音的强度可增加。

胸膜摩擦音最常听到的部位是前下侧胸壁，因呼吸时该区域的呼吸动度最大。 操作:

腹部脂肪瘤的切开和缝合同上

肝癌

,休克

病历摘要：

男性，62岁，车祸外伤后右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立1．5小时。

1．5小时前在路上被汽车撞倒，自觉右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立行走，渐出现意识间断|生朦胧，急来笔者单位急诊室。伤后无腹痛，元呼吸困难。未排二便。

查体：T 37．9。C，P l20次／分，R 28次／分，BP 90／50mmH9。意识尚清。骨科专科检查：右大腿中段畸形，向外侧成角，反常活动，大腿外侧可见长约12cm不规IIIl口，可见骨折断端从创口穿出，创口出血较多，创口周围无污物。右足背动脉搏动弱。胸腹部及其他部位体检，未见明显异常。

分析步骤：

1．初步诊断及诊断依据

(1)初步诊断：右股骨干开放性骨折

失血性休克

(2)诊断依据：

1)车祸外伤后右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立；

2)血压90／50mmH9；

3)右大腿中段畸形，向外侧成角，反常活动，大腿外侧可见长约Igcm不规则创口，与骨折端相通，创口出血较多；

2．急诊处理：病人骨折合并休克应首先抢救休克

(1)建立输液通道，吸氧，快速输入平衡液；紧急备血、输血。

(2)右大腿创口无菌敷料临时消毒包扎，止血，大腿骨折处夹板或石膏固定。

(3)急检右股骨干正侧位片(X线片所示)。

(4)急检腹部彩超，急检血常规+血型十凝血三项，急检心电图(ECG)

(5)收入骨科病房进一步处理。

3．病房处理

(1)继续输血、输液抗休克治疗。

(2)做急诊手术前常规准备。

(3)休克抢救成功后，急诊全身麻醉下行清创、骨折复位内固定术。内固定材料可根据需要选择钢板或带锁髓内钉。

4．术后处理

(1)常规用药(抗生素预防感染) 、

(2)其他用药(促进骨折愈合药物、改善循环药物等)

(3)复查右股骨干正位片(含一侧关节)

(4)指导病人康复锻炼。 病例：

1.下腹痛7年

2.心梗、心衰

病例摘要：

男性，62岁，阵发性胸痛4天，再发4小时来急诊。

患者4天前出现活动后心前区钝痛、放散至咽部，伴轻度出汗，持续10余分钟后自行好转，未予诊治。4小时前饮酒时再发心前区疼痛，有压迫感，伴胸闷、大汗、恶心，未吐。自服“速效救心丸”6粒，胸痛仍不缓解被家人送来急诊。患病以来无咯血、无大、小便失禁。既往有冠心病家族史。无糖尿病、高血压病史，无药物过敏史，吸烟20年，30支／日，少量饮酒。 查体：T 36．4。C，P 98次／分，R l8次／分，BP l20／60mmH9，神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺底可闻及细湿l罗音，心界不大，心率98次／分，律不齐，可闻及早搏5次／分，心音稍低，未闻及杂音。腹平软，肝脾未触及，双下肢不肿。

辅助检查：心电图：V¨导联sT段弓背向上抬高0．3mV～0．5mV，有提前出现的宽大 畸形的QRS波群。CK及CK-MB正常，肌钙蛋白T 0．96n9／ml(正常值<0．05n9／ml)。 分析步骤：

1．初步诊断及诊断依据

本例初步诊断：冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，心脏不大，室性早搏，心功能(Killip) Ⅱ级。

其诊断依据是：

(1)急性广泛前壁心肌梗死：①有冠心病家族史，吸烟；②急性起病，有先兆胸痛，压迫感，用药后不缓解；③查体：心音低；④辅助检查：心电图：V1 ST段弓背向上抬高；肌钙蛋白T增高。

(2)室性早搏：听诊心律不齐，心电图可见提前出现的宽大畸形的QRS波群。

(3)心功能(Killip)Ⅱ级：胸闷，体检双肺底可闻及细湿哕音。

2．鉴别诊断

(1)不稳定性心绞痛：可有胸闷、胸痛，持续时间短，心电图正常或出现相应导联的ST段压低，心肌酶、TNT正常。

(2)肺栓塞：多有下肢静脉血栓、外伤、手术等栓子来源病史，右心负荷急剧增加，体检可有发绀、肺动脉瓣区S2亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢浮肿等表现。

(3)急性心包炎：胸痛伴心电图变化，症状多与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，心电图ST段呈弓背向下抬高。

(4)急性胰腺炎：饮酒时发病，有胃肠道表现。

3．进一步检查

(1)动态观察心电图，观察梗死范围变化及心律失常的发展。

(2)动态观察血清心肌酶，描绘变化曲线，观察酶峰变化。

(3)血气分析，凝血功能检查，除外肺栓塞诊断。

(4)血常规检查，电解质，血脂、血糖，淀粉酶，腹部8超，除外胰腺炎。

(5)超声心动图了解心室壁活动及心功能。

(6)胸部X片，了解心脏大小及肺部情况。

(7)冠脉造影确定血管病变程度。 ，

4．治疗原则

(1)一般治疗：休息，吸氧，监测、护理。

(2)解除疼痛：吗啡，硝酸酯制剂。

(3)抗凝及抗血小板药物：阿司匹林，氯吡格雷，肝素。

(4)再灌注治疗，溶栓和(或)介入治疗

(5)对症治疗：控制心律失常，改善心功能。

(6)心肌梗死的Ⅱ级预防：ACEl改善心脏重塑，p受体阻滞剂减慢心率降低心肌耗氧，他汀类药物调节血脂。

同上

体查

1腋窝淋巴结检查 同上

2头围 同上

3扁桃体检查 同上

4腹部视诊

（2）、考官指定考生为被检查者做腹部视诊检查并指出腹部体表标志及腹部体表有几种分区法（12分）。

A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作

B、视诊方法正确（5分）；

检查者站在被检查者右侧（1分），首先检查者俯瞰正视全腹（1分），视诊顺序自上腹部至下腹部视诊全腹（1分），然后视线处于与被检查者腹平面同水平（1分），自侧面沿切线方向观察（1分）。

C、在人体上指点体表标志及口述几种分区法（5分）

体表标志：肋弓下缘、腹上角、腹中线、腹直肌外缘，髂前上棘、腹股沟韧带、脐（答对1个得0.5分，答对6个或以上满分）（3分）；

分区法：4区法、9区法、7区法（2分）；

D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作

(3)提问（3分） 病理性全腹部膨隆可见于什么情况？

答：腹腔大量积液、腹内积气（气腹）（1分）；肠积气（如肠梗阻）（1分）；腹内巨大包块（1分）等疾病。

腹部压痛、反跳痛

③压痛及反跳痛：检查者用手触诊被检查者腹部出现压痛后，手指可于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，离开腹壁，被检查者感觉腹痛骤然加重（2分）。 膀胱叩诊

(3)膀胱叩诊方法正确（1分）；

叩诊在耻骨联合上方进行，当膀胱充盈时，自脐向下叩，当鼓音变为浊音时即为膀胱浊音界，排尿后可转为鼓音。

问题：小孩佝偻病胸廓形状若胸骨剑突处显著内陷，谓之漏斗胸。胸廓的前后径略长于左右径，其上下距离较短，为鸡胸。

操作：

:咳嗽十来年,加重, 咳脓痰2天(还是两年)

初步诊断（仅供考官参考，不记分）：慢性支气管炎急性发作期

评分要点：（总分15分）

一、问诊内容（13分）

（一） 现病史（10分）

1根据主诉及相关鉴别询问（8分）

①发病诱因 1分

②发热情况，热型、具体体温、有无寒战 2分

③痰量，痰的性状 2分

④有无关节痛、皮疹及皮肤黏膜出血点 2分

⑤二便、睡眠 、饮食 2分

诊疗经过（2分）

①是否到医院就诊？做过哪些检查？1分

②治疗用药情况，病情演变过程 1分

（二）相关病史（3分）

1有否药物过敏史 1分

2既往有无类似发作，患过什么疾病 2分

二、问诊技巧（2分）

（一）条理性强、能抓住重点 1分

（二）能够围绕病情询问 1分

2.分析:梗阻性黄疸(胰头癌或胆囊癌可能)

★ 典型例题 病例摘要 男性，53岁，无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院

半月前，患者自觉全身皮肤瘙痒，数日后，偶然发现皮肤发黄，伴尿色深，但无明显纳差、腹痛及发热等表现，因既往有胆石症病史，故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊，黄疸未见消退，并有加重趋势，遂来院就诊传染科，门诊检查：ALT 145IU/L, AST 105IU/L, ALP 355IU/L, GGT 585IU/L, Tbil 80μmol/L, Dbil 68μmol/L， Glu 7.80 mmol/L,B超提示肝内胆管扩张，胆囊13×8×6cm3, 肝外胆道受气体影响显示不清，发病以来体重下降3kg。否认既往肝炎、结核、胰腺病史，否认药物过敏史

查体：T36.8℃,P70次/分，Bp110/79mmHg，发育良好，营养中等，全身皮肤黄染，有搔痕，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜黄染，颈软，无抵抗，甲状腺不大，心界大小正常，心

律齐，未闻杂音，双肺清，未闻及干湿性罗音，腹平软，全腹未及压痛及肌紧张，肝脾未及，右上腹可触及鸡蛋大小肿物，压之不适，肠鸣音3-5次/分。

辅助检查：Hb102g/L, WBC10.5×109/L, 中性73%，淋巴24%，单核3%，尿胆红素(+)，尿胆原(+)，便Rt(-),HbsAg(-), 肝功能、B超检查已如上述。。

评分要点：（总分20分）

一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 梗阻性黄疸：胰头癌可能性大(4分)(二)诊断依据(4分) 1.无痛性进行性黄疸，伴体重下降2分2.尿胆红素阳性，DbiL及GGT 均增高1分3.右上腹可扪及肿大之胆囊，B超示肝内胆道扩张1分

二、鉴别诊断(5分)1.内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎2分2.胆道结石梗阻：一般有疼痛及炎症表现2分3.少见情况：十二指肠壶腹周围炎症，结核，淋巴结肿大等1分

三、进一步检查(4分)1.CT，重复B超检查：胆道及胰头部情况2分2.十二指肠镜，有条件时作：ERCP 1分3.PTC(经皮经肝胆道造影) 1分

四、治疗原则(3分)1.手术减黄2分2.手术切除肿瘤1分

得分秘籍：无痛性进行性黄疸+体重下降+尿胆红素阳性+肿大胆囊+肝内胆道扩张=梗阻性黄疸：

,同上

★ 典型例题 ：患者男性，40岁，因肝硬化大量腹水，经会诊后拟先放腹水，缓解其腹胀症状，再作进一步检查，现需作腹腔穿刺并放腹水术(在医学模拟人上操作)(20分) ? ? (1)术前告之排尿、模拟人体位正确（1分）；? ???术前须排尿以防穿刺损伤膀胱；让模拟人坐在靠背椅上（衰弱者可取其他适当体位如半卧位、平卧位或侧卧位）。? ? (2)穿刺点选择正确（2分）；? ?? ?选择适宜的穿刺点：脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处。? ?? （也可选左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉或侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处）。? ? (3)消毒、局麻操作正确（8分）； ? ?? ? 常规消毒。（1分） 戴无菌手套：打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（5分） 铺消毒洞巾，自皮肤至壁层腹膜以2%利多卡因作局部麻醉。（2分）

(4)穿刺操作正确（6分）。

考生左手固定穿刺部皮肤，右手持针座接有乳胶管的8号或9号针头，经麻醉处刺入皮肤后，以45度斜刺入腹肌，再与腹壁呈垂直角度刺入腹腔。（2分）助手用消毒血管钳子固定针头，并夹住乳胶管．见腹水流出后，以输液夹子调整速度。将腹水引入容器中记量并送验。(2分) 穿刺结束后，消毒针孔部位，并按住针孔3分钟，防止腹水渗漏，加蝶形胶布固定，纱布覆盖。并加用腹带加压包扎（2分）。

(5)提问：肝硬化腹水病人一次性放腹水最多不能超过多少?(2分)

答：不超过3000毫升。

问题:一次抽多少?腹内压降低的原因和对策

体检:胸部体表标志

(1)能指出胸部体表主要骨骼标志（肋脊角、剑突、胸骨角、肋间隙）、主要垂直标志线（锁骨中线、腋前线、肩胛线）及主要自然陷窝（锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝、腋窝）（3分）； 能指出上述全部内容的得3分，指出8项者得2分，少于4项者得0.5分。

听,窦性心率不齐

(2)听,支气管呼吸音

(3)CT,肝癌

(4)ECG,心肌缺血

(5)ECG,房颤

(6)X,股骨骨折

(7)忘记了

(8)医德

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