从“损其心者，调其荣卫”看桂枝汤对于心病的治疗

    从“损其心者，调其荣卫”看桂枝汤对于心病的治疗

                        基础医学院03级2班   张岩     指导老师：刘桂荣

[提要]：桂枝汤具有健脾胃、补中气的作用，脾胃为营卫气血生化之源，按照《难经》“损其心者，调其荣卫”的治疗原则，桂枝汤对于心病虚证应当有治疗作用。

[关键词]：损其心者  调其荣卫   桂枝汤   心病虚证   健脾胃  补中气

《难经十四难》云：“损其肺者，益其气；损其心者，调其荣卫；损其脾者，调其饮食，适其寒温；损其肝者，缓其中；损其肾者，益其精，此治损之法也。”[1]指出对于心病的虚证，应从营卫入手进行治疗。虽然心病有心火亢盛、痰蒙心窍等实证，然虚证亦极多，气血阴阳任何一方虚损均可导致心病。此外，尚有“本虚标实，因虚致实”之证，即以心之气血阴阳亏虚为本为先，而后出现血瘀、痰凝等。如仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》中所论的胸痹、心痛证，就是以胸膺部疼痛或胸闷痞塞为主症，而病机为“阳微”、“阴弦”，同时多伴有短气乏力、四肢不温、畏寒等阳虚症状。虚证自当以补为主，参芪归地之类不必再提，而作为《伤寒论》群方之首的桂枝汤，以其调和营卫的作用在这里也应受到重视。

桂枝汤在《伤寒论》中是作为治疗太阳中风证的主方，然其功用远不止解表。例如《伤寒论》第54条言：“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈,宜桂枝汤。”说明桂枝汤可用于治疗杂病，历代医家也有无数验案证实其对于多种疾病的疗效。那么，用桂枝汤治疗心病，到底是否有理可论？这就需要先来回顾方中的药物组成、各药功效及方剂的配伍特点。

《神农本草经》对方中五味药的描述如下：

桂枝：味辛温。主上气咳逆、结气、喉痹吐吸，利关节，补中益气，久服通神，轻身不老。生山谷。

芍药：味苦。主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。生川谷。

大枣：味甘平。主治心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。和百药。久服轻身延年。

姜：辛微温无毒。主治胸满，咳逆，上气，温中止血，出汗，逐风湿，肠下痢，生者尤良。久服除臭气，通神明。

甘草：味甘平。主治五藏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金疮尰，解毒，久服轻身延年。生川谷[2]

如此看来，桂枝辛温补中益气，芍药味苦而止痛益气，姜具发散之性，枣草之健脾补气之用不必多言。这样，将五味药组成的桂枝汤看成是健脾胃、补中气之剂又何尝不可？

这种提法看似荒谬，其中姜、枣和甘草之用尚循诸家注解，唯有桂、芍二药实不合寻常思路。然复查《伤寒论》，仍有理可依，寻其中以桂枝汤为主化裁得众方中桂枝、芍药的加减运用便可窥见一二。

对于桂枝，第117条云：“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。”汗为心之液，且以脾胃为化生之本源。太阳病误用火法过汗导致上中二焦气虚，下焦之气乘虚上乘出现奔豚。方中重用桂枝，取其能补中焦而益上下之气，上下之气皆满盛而无虚，相互交接，于气道之中运行通畅而有序，下焦之气不能上冲。

还有第64条：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”《内经》云：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉……乳之下其动应衣，宗气泄也。”正是由于过汗导致了病人宗气大泄，所以出现了心下悸。此时需急补宗气，单用两味桂枝和炙甘草以达到补中益气的作用。

据此，桂枝确有补益之功，正如尤在泾所说：“后人不能尽桂枝之用，而求之人参、归地之属，立意则同，而用药悬殊矣。”[3]

对于芍药，《伤寒论》中有小建中汤和桂枝去芍药汤方证。前者方中倍用芍药而后者尽去芍药，分析其差异，盖可明芍药之功用。

其中第100条：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之。”说明“腹中急痛”当为小建中汤证的症状表现之一，中土不足，脾络不荣故腹痛，重用芍药以益气止痛。

又第21条：“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。”太阳病而误用下法，本应有腹痛等可下之症，而误下后脉促为表未解，胸满为气虚而气行不畅导致气滞的表现。此时再用桂枝、芍药两味药以补中气难免有加重气滞之嫌。故留桂枝取其辛温通行导滞兼益气之功，而去芍药以免胸满之症加重。

综上所述，确可将桂枝汤理解为补益之剂，其中再用辛温发散之生姜，又于静中寓动。民间治风寒初起，常单煎姜汤热服并加衣被以取汗，而疗效颇著。因此桂枝汤方中用了生姜，以及服后再啜热稀粥并温覆，本身即能发汗。与麻黄汤无需姜、粥而可发汗不同，桂枝汤方药组成之旨意本不在发汗而在补中益气。诚如徐大椿在《伤寒论类方》中言：“桂枝汤本不能发汗，故须助以热粥。”尤在泾也说：“桂枝汤不特发散邪气，亦能辅助正气……盖非滋养营卫，则无以发散邪气之地耳。”4平时所见的一些太阳中风证患者，多症状不重，但常易外感且不易痊愈，治取扶正祛邪。所以桂枝汤连同其方后注啜粥温覆，其功用与败毒散、参苏饮、再造散等扶正解表之剂本属一类。

既如此，当不用于太阳中风证，不啜粥温覆取汗时，桂枝汤就以健脾胃中气为主了。

再谈其与心病的关系。心病虚证多见于中老年人。《内经》云：“年四十而阴气自半矣。”患者往往正气虚衰，气血阴阳皆不足，当需补虚扶正。而脾胃为后天之本，营卫气血生化之源，调营卫本应调脾胃，使营卫自其本源就充盛调和，方为治疗之本。在仲景的《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》即有从脾胃论治心病的范例。如“胸痹，心中痞，气结在胸，胸满胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。”人参汤即以补脾胃之气来调营卫而治心。

此外，心主血脉，而心血“遇寒则凝，遇热则瘀，得温则和”。桂枝辛温，古之柯琴谓之色赤入心，众多医家都认为心阳不振，浊阴弥漫，胸膺清旷之区顿成迷雾之乡，投以桂枝，犹如离空当照，阴霾自散。对于芍药，清代医家张志聪在《本草崇源》中云其“花开三四月间，禀少阴火气而治心。”[5]如此看来，桂枝汤不仅可于脾胃中焦调营卫，又以桂芍两药对心的直接作用而可用于心病虚证的治疗。

[参考文献]：

[1]《难经》　科学技术文献出版社　　2004年版

[2]《本草经》上海科学技术出版社    1987年版

[3]、[4]《伤寒贯珠集·太阳正治法第一·合论桂枝麻黄各半汤桂枝二麻黄一汤桂枝二越婢一汤》上海科学技术出版社 1979年版

[5]《本草崇源》中国中药出版社  刘小平点校 1992年版

导师评语：本文探讨了桂枝汤的组方思想、配伍意义，另辟蹊径，提出了桂枝汤治疗心病虚证的观点。论据较充足，说理较有力，反映了作者善于思考，分析问题具有较高的水准，文章也具有启发意义。