第20 讲 ：肝的生理特性（二） 肾的生理功能（一）

         我们上课。上一节我们讲了肝的生理特性，讲第一个特性，喜条达而恶抑郁。二、肝为刚脏。我们现在讲第三个生理特性，叫“体阴用阳”。前面我们讲了，“体用”这对范畴是中国古代哲学的范畴。它的本义，体，指实体、形质；用，指功能、作用、属性。体用的关系，就是指这两者的关系。中医学将“体用”这对范畴引用到医学里面来，是说明什么的呢？体是指脏腑的本体；用是指脏腑的生理功能和生理特性。在中医学里面，讲体用关系，就是指脏腑的本体与生理功能、生理特性的关系，把这个关系叫体用关系。需要指出的，任何一个脏、任何一个腑，都有体用关系，这是一。中医认为，任何一个脏腑本身都具有体用关系。其二、中医学理论当中，还有一种学术观点，就脏和腑而言，在五脏叫“体阴用阳”；六腑叫“体阳用阴”。这样一个理论，仅仅要求同学们知道有这样一种理论就可以，将来阅读古文献的时候会碰到。至于它具体是怎样推理出来的？它的理论意义和实践意义是什么？将来到高年级的时候，或者有兴趣的同学，再和老师一起去探讨。为什么在这里不深入讲还提出这个问题呢？因为同学们将来在阅读参考书、自学的时候，必然会看到这个问题。因此，在这里面仅仅是打一个招呼。其三、既然就五脏而言都有“体阴用阳”，讲其它的脏腑，上面讲心肺脾生理特性的时候，为什么不把“体阴用阳”拿出来作为一个特性来讲述呢？唯独五脏当中，在肝里面讲它的“体阴用阳”呢？它的道理：一、中医理论从古至今唯独肝讲“体阴用阳”讲得多，其他问题，其他脏腑很少涉及，其他脏很少涉及“体用”的关系，这体现了对传统的继承，也是历史的痕迹；其二、论述肝脏的生理特性的时候，强调它“体阴用阳”，它具有重要的生理、病理意义和指导实践的意义。这样讲并不意味着，其他脏体用关系没有这样重要的意义，仅仅是古人给我们留下来的理论延续到今天，唯独肝“体阴用阳”讲得清楚，仅此而已。所以大家在学习到这一节的时候必然头脑中反映出一系列的问号，中医的理论，这个地方讲的又不平衡，不是一元论，道理是有历史的原因，有它在实践过程中的应用、作用，这些原因决定了唯独在肝脏里面着重讲，以它的特性来讲，强调它体阴用阳的关系。
　　什么叫做肝的“用阳”、肝的“体阴”？一、讲肝“体阴”的意义，它的含义。“体阴”是指肝的本体。为什么说“体阴”？肝本体体阴，一个从它所处的位置来说，肝居膈下，我们讲阴阳学说，作为划分人体的组织结构来讲，上者为阳，下者为阴，肝居膈之下，它属阴，就位置属阴。二、就肝脏本身的生理功能，肝为血海，贮藏血液，血属阴，就这个意义说，肝的体阴是指肝的阴，肝的血，属阴，从位置属阴，最后落实到肝脏的功能上，就肝的阴血属阴，所谓肝的“体阴”。从推理看，肝体是指肝的本体，肝的本体就指肝血和肝阴而言，就肝的属性和藏血而言，是以藏血为体，这是一。肝体指肝血，血属阴，所以肝体属阴，这非常简单的三段论推出来。那么又加了一条依据，就位置而言，肝居膈下，这个论据只是增加了对肝阴血属阴，称肝体为阴，增加一个论据而已。并不是所有的脏腑体阴和五脏的“体阴用阳”都能用一个标准来说，看它们的位置属阴属阳，就规定它是“体阴”，不应（该）这样来理解。仅仅在这里，我们从两个方面、两个要素来理解肝体阴的意义。一、指位置。位居膈下，下边属阴；二、最重要的依据是肝脏的本体，在这里是指阴血而言，血属阴，所以称肝之体为阴，叫肝之体阴。
　　“用阳”，是指肝脏的生理功能、生理特性，表现为阳的属性。就这个意义讲，肝之用为阳。一、肝主疏泄。疏泄的功能，用阴阳的属性来判定它，它属于阳。肝主疏泄是肝脏的功能，肝脏的功能属肝之用。因此，肝之用属阳，简称“用阳”。这是最主要的依据。第二点，从肝脏本身的生理特性出发，上面我们讲到肝为刚脏，易亢易逆。易亢易逆这一种特性，用阴阳属性来判定，它也属于阳，从肝特性本身，从这一点也属于阳。所以基于这两条理由，称“肝之用为阳”，简称肝的“用阳”。理由最充足还应该是肝主疏泄的这个功能，它的性质属于阳。肝之用就肝的生理功能、生理特性而言，其生理功能、生理特性表现为阳的属性，就这个意义说，肝用为阳。
　　肝体阴用阳有什么意义呢？一、肝“体阴”（在理论上）的意义，肝为刚脏，非柔韧不可。简单地说，肝虽为刚脏，必须刚柔相济，只有柔、柔韧，才能保证肝维持正常的刚脏的特性，不会易亢易逆。换句话说，肝主疏泄的功能，其“用阳”，必须依赖阴血的濡养才能发挥正常的生理作用，在这里强调肝的阴血，肝阴、体阴在保证肝发挥正常的生理功能、生理特性的作用。这一点是最重要的，刚提到的一点。在这里面，集中一点，请同学们记住，就肝本身阴阳来说，强调阴的重要作用，强调“体阴”的重要作用。为什么这样强调？前面讲到一句，就五行讲，叫水生木，强调肝和肾的关系，又讲到肾阴、肝阴的关系，将来到后面的课中，我们再进一步去论述它。二、肝“用阳”的意义。它在理论上和实践上有什么意义？一、在生理上，肝主疏泄，喜条达，它和藏血比较，主要表现为肝主疏泄，表现为具有阳属性的功能占主导作用。肝脏，我们讲了主疏泄、主藏血，唯独在这里通过这个生理特性，强调了肝主疏泄的作用，我们在第一个讲主喜条达而恶抑郁，还是从属性上强调肝主疏泄的作用。讲肝为刚脏，仍然是强调肝主疏泄的作用。换句话说，就强调肝“用阳”的作用。正因为这样，才称肝气主升主动，又称之为肝气主升主动，这是一。二、在病理情况下，肝的阳气最容易亢逆，就是说肝气易亢易逆，这是在病理情况下，最容易易亢易逆。这就是肝用阳的意义。
　　上述就是“肝体阴用阳”它的基本内涵。有精力的同学，可以看近几年来中国中医基础学杂志所发表的就“肝体阴用阳”的不同的文章，可以进一步去理解和探索。要想掌握“体阴用阳”它的内涵，首先要了解“体用”在中国哲学上这个范畴，它的内涵是什么？在此基础上，在中医理论当中，用“体用”这对范畴是说明什么问题呢？就肝脏而言，它是说明肝脏的本体，与肝脏功能和性质的关系，仅此而已。归结起来，强调的重点是肝阴肝血在维持肝正常发挥生理功能中占有极其重要的作用。将来我们在讲肝脏的病理机制的时候，还会进一步来论述它，从病理上进一步来论证“肝体阴用阳”它的重要意义。这样一个结论，不仅在病理上提示我们肝气易亢易逆，而且提示我们在治疗肝脏病变的时候，一定要注意保护肝的阴血，保护肝的本体。即使是肝主疏泄的功能异常，表现为肝失疏泄、表现为肝气的病变，而没累及肝阴肝血的病变，采用疏肝理气调肝的时候，必须时时刻刻注意保护肝本体的阴血。同学们将来学方剂的时候，请注意读柴胡疏肝散，甚至读四逆散。那么以柴胡疏肝散为例，它是疏肝的典型代表方剂。既然是疏肝，为什么这个方剂里面还有活血的药物？它体现了“肝体阴用阳”这样一个原理。这在调肝的方子里面，是比比皆是的。这个理论唯独在肝强调“体阴用阳”，旨在它对指导实践有特殊的意义。上面我介绍了是关于肝脏的许多经典著作，将来同学们进一步读它的时候，会通过这些著作来进一步理解“肝体阴用阳”的意义。
　　最后一个性质，叫肝与春气相通，也就是说，肝脏的生理功能，它的气化作用与四时之春气化相通、相适应。心与夏；肺与秋；脾与长夏同义。在这里面，讲肝与春气相通应。
　　通过肝的生理功能这个简表，我们进一步来加强理解肝主疏泄、肝主藏血这样一个生理功能。那么肝主疏泄的功能，它有调节精神情志、促进消化吸收、维持气血运行、调节水液代谢、调节性与生殖这样的具体的生理作用。至于它的病理意义，同学们只读一下，知道它的意思就可以，将来在病理上去进一步讲。现在暂不用去记那些什么叫血瘀？什么叫气滞？什么叫水肿？什么叫痰饮？什么叫经带胎产？有精力的同学，可以通过查辞书，中医常用的辞书来逐个的把上面所涉及到的名词术语，它的内涵和外延去阅读一下。肝藏血，它有贮藏血液、调节血量、收缩血液的作用。在讲每一脏的生理功能、生理特性，把学习的重点放在掌握生理功能上。
　　五、肾
　　下面我们讲肾的生理功能。肾的第一个生理功能，叫肾藏精。第一、我们讲精的含义。在中医理论当中，习惯上精又称之为精气。请大家注意，我们在前面讲气一元论学说的时候，讲气论的时候，提到中国古代哲学，其中以管子为代表，说“精者，气之精也”。以精定义气，气就是精，精就是气。在哲学上定义气的概念的时候，这是一说。因为“精是气之精”，所以单字用精少，而用精气多，精与气连用，精气和精同义。在哲学层次上，那个精气与气同义。我们在讲肾所藏的精的时候，是讲人体之精气，就是人体之气当中的人体的精气。那么人体的精气，从医学意义上来说，分为广义之精和狭义之精。广义之精，泛指构成人体和维持人体生长发育、生殖和脏腑功能活动的精微物质的统称。广义的精气，是个泛义词，是精微物质的统称，概括了机体内的所有的精微物质。那么具体说来，哪些精微物质呢？是指构成人体和维持人体生长发育、生殖和脏腑功能活动的精微物质，这些物质统称为精气。狭义之精，我们把它的内涵、外延再缩小。从定义来说，属，都属物质，种属关系，那么种差，把内涵缩小，内涵的范围缩小，高度抽象起来，仅仅是指禀受于父母而贮藏于肾的具有生殖作用的精微物质。这种精微物质，一、来源于父母，禀受于父母；二、贮藏于肾；三、具有生殖作用，把这种物质叫做狭义之精。正因为它的生理作用是具有生殖作用，因此，又称这种精叫生殖之精。这是第一、讲精气的含义。
　　二、讲精的来源和分类。精的来源：一来源于先天，就是禀受于父母的生殖之精，二、源于水谷的精微、水谷津液等等，气血和这些精微物质，主要是源于水谷精微。一个是来源于先天，禀受于父母的生殖之精，称之为生殖之精；二来源于后天之精，就人出生以后，从出生到死亡这个生命历程中，人体生长、发育、生殖和维持脏腑功能活动所需要的精微物质，靠后天生命过程中，通过五脏六腑的共同作用而化生，把这个精叫五脏六腑之精。这两种精气在肾中结合，在肾中化生，构成肾所藏的精。肾所藏的精，既包括先天之精，又包括后天之精。根据人体生理活动的需要，肾所藏的精，源源不断地输送到全身，维持人的生长、发育、生殖和五脏六腑的正常功能活动。
　　三、讲精、精气的主要生理功能。肾精，它的具体生理功能：一、促进人体的生长发育。我们刚才定义精的时候，精具有促进人体生长发育的作用，定义的时候说构成人体、维持人体生长发育的精微物质。我们这个定义里面取出一个要素，作为它的功能，是从功能来定义的。其一就是促进人体的生长发育。为什么说肾所藏的精气、肾精具有促进人体生长发育的作用呢？生长发育是指生长壮老已这样一种自然过程就是中医学认为人生长壮老已这样一个规律。换言之，从出生经过发育、成熟、衰老，乃至死亡前这一段机体存在的时间，就是在人体寿限的时间内。这个过程，与肾精关系最为密切，所以有肾精为生命之本这样一个结论。肾精在人的生长壮老已的生命历程中与五脏系统的心、肺、脾、肝相比较而言，起着主导作用。中医学关于生长壮老已这样一个人的自然规律，有以七、八为期，就时限，年龄界限，以七岁、八岁为限，在《（素问·）上古天真论》里；也有十为限的。我们取《内经》里面《（素问·）上古天真论》，目前大家通用的，就划分生长壮老已生命历程这样一个年龄的界限。我们看肾精与生长发育的关系。在幼年的时候，同学们不需记二七怎么样？二八怎么样？大致知道从幼年、青年、壮年、老年，这样不同的历程。这里讲生长发育，没有讲生殖。生长发育，那就从幼年、青年、壮年、老年这个历程。在幼年时期，肾精开始逐渐充盛，它在人体的外观上具有什么生命特征呢？表现为齿更发长，牙不断地长齐了，骨骼也不断地生长，那么身高增加。在幼年时期，天癸未充盛。天癸，什么叫天癸呢？天癸是指随着年龄的增长，肾精的不断充盛，由肾精所派生出来一种物质，这种物质具有生殖作用，把（具有）这个作用（的一种物质）叫天癸。在了解肾的精气与生长发育的时候，这个表上出现这个字，那就简单解释，暂时不看这个，就看看幼年时期精气逐渐充盛，因此，它生长发育开始逐渐地发育。到了青年时期，精气就比较充盛，因此表现的生命特征，机体发育成熟，长智齿，骨骼已经长成，年青力壮、血气方刚，标志着肾精比较充盛。到了壮年时期，肾精充盛到最高峰，这个时候由于肾精的充盛，人身强力壮，精力充沛。那么随着中老年以后，逐渐向衰老、老年发展，那么在这种情况下，肾精从充盛到顶点，随着年龄的推移、随着增龄，肾精不断地衰少，于是人就由壮年逐渐地发生全身各个系统进行性的、累积性的功能减退，由壮年而进入老年。由此可见，按照年龄来划分，以寿命作为尺度来看人体生长壮老已这个过程，特别是看长、壮、老，生长发育讲长、壮、老，那么它是随着肾精的由不充盛到逐渐充盛，比较充盛，就是由逐渐充盛到极点。是由衰到盛，然后由盛到衰，体现出来这样一个曲线。从这个表读出什么呢？就是人的生长发育、生长壮老已，是伴随着肾精的盛衰而进行的。换句话说，肾精的由不充盛到充盛，乃至于到衰少，是人的生命过程中壮老已的物质基础。所以我们前面讲，说肾中的精气在生长壮老已过程中起到特殊重要的作用，称肾中精气为生命之本。因为生长壮老已这样一个生命历程，肾精在这里面起到一个主导作用。那么我们讲到这里，同学们就会提问了，说前面我们讲气，讲到血，曾经提到，说气血是生命的两大物质系统。按照这个理解，应该说人的生命历程，生长壮老已自然的规律，是受气血的盛衰制约的。为什么到这又讲肾脏的精气，在生长壮老已当中具有特殊重要作用呢？生命物质——气血精津液，统属于气的范畴，或者共同属于生命物质基础。在这里，是从肾贮藏五脏六腑之精微物质，五脏六腑之精和生殖之精，它贮存人体的各种精微物质，从这个角度说明强调肾精的作用，在生长壮老已中的作用。这是从精气的这个角度来说明的，这里不排斥、也不否定，气是构成人体、维持人体生命活动的基本物质，血也是构成人体和维持人体生命活动的基本物质。这里是从肾精这个角度，站在这个角度强调肾精的作用。这里并没有说唯有肾精决定人的生长壮老已，不是唯一条件，它是一个重要条件，不是维持生长壮老已的唯一条件。中医讲，说它是生命的根本，说它在生长壮老已过程中起主导作用，那就意味着还有不起主导作用，它隐含着讲这个作用在生长壮老已过程中不是唯一的。
　　第二、主生殖繁衍。就肾所藏的精言，它有禀受于父母的生殖之精，它是通过这个作用机制来起到生殖繁衍的作用。前面我们看那表格提到一个天癸，大家看天癸与肾之间的关系。天癸，什么叫天癸？天癸是由肾精所化生，促进生殖机能成熟，维持生殖功能这样一种精微物质，称之为“天癸”。就这个意义讲，男有天癸，女也有天癸。这个天癸有什么作用呢？天癸从幼年发展到青年，发展到比较充盛的时候，肾精就产生了一种物质，天癸。有天癸的作用，男性进入青春期，它才能够精气溢泻，就是排精，能够排精，象征着男性具有了生殖机能；女性有了天癸，进入青春期，表现为月经按时来潮，叫“月经应时而下”。那么男精和女血，男性能够正常地排泄精液；女性也能够正常地排泄月经，正常月经来潮。在这种条件下，这两种生命特征、现象，意味着男性和女性具备了生殖能力。具备了生殖能力，并不是就一定能够繁衍后代。要想繁衍后代，条件是男女交媾，胎孕乃成，形成了胎孕，有了生命，这才意味着起到繁衍后代的作用。我们在讲气一元论这一节的时候，曾经提到中医学从哲学层次按照中国传统哲学的气一元论承认自然是物质的，气是自然的本原，世界的本原。基于这样的思想，也承认气是生命的本原。在这样一个前提下，进一步阐述了生命的起源，叫“男女媾精，阴阳和合，胎孕乃成”。那么人的生命的本原性物质，是男女之精，而男女之精，就是这个天癸。天癸的源泉，天癸是肾精化生的。就这个意义上说，肾精具有生殖繁衍的机能。这样一个理论，在中医学的生殖理论里面，它具有重要的意义。关于中医学的生殖理论，虽然强调五脏系统共同来维系，在这个前提下，尤其强调肾精的作用。这就是为什么从古至今人们在调节人的生殖机能异常的时候，首先想到是从调节肾的阴阳平衡入手。至今，它仍然是调节生殖机能异常的一个重要的理论、重要的指导思想、重要的手段。在当前学术界正在研究中医中药如何延缓衰老，使人们永保青春。如何保证人的生殖机能旺盛？如何治疗生殖机能障碍？人们首先想到是肾精的生理效应，首先想到的是从肾入手来延缓衰老，永保青春。现在卖的美容药物，好多都含有补肾药物，人们处方都想到补肾药物，那么它的立论思想是什么呢？就是肾藏精，主生长发育、生殖繁衍的作用。调整无论是男性、女性生殖功能的异常，或是性功能异常，中医也首先想到从肾入手，这就是肾精促进生长发育、促进生殖繁衍，具有（这样的）生理作用和实践的意义。需要指出的，中医学反复强调任何一个生理功能都是五脏系统整体调节，仅仅是某一个脏、某一个腑，在某一生理过程它所占据的作用、它所起的作用，有主从轻重而已。因此，我们学习了肾藏精，肾精具有促进生长发育，有促进生殖繁衍的作用，并不能忘记调节人的生长发育，调节人的性和生殖机能，还需要调节其他脏器。前面强调说人的生殖繁衍、生长发育，肾精是必备的重要条件，没有讲它是唯一的条件，所以要正确的理解肾精的作用。
　　肾藏精的第三个作用，叫“化生血液”。中医学在古典文献当中的一个重要的判断，叫“血之源头在于肾”。为什么呢？大家看示意图，肾藏精，这个肾精，可以转化为血。它中间通过髓这种物质，就是精能生髓，髓化而为血。在这一点上，肾精生髓的理论和现代生理学骨髓造血这个功能是相近的。肾精怎样化生血液呢？同学们记住，它和肾精，精能生髓，由髓而化生。至于这个过程，涉及到哪些脏腑？我们将来在血液生成那一节再进一步去讲。肾精化生血液这样一个理论，肾精这样一个功能：一、用它来解释血液生成的机制；二、在实践上用它来指导认识血液生成障碍的各种病理现象，用这一个观点来指导治疗血液生成障碍的疾病。这节课到这里，谢谢你们！