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医患矛盾所引发的医疗纠纷是各种纠纷类型中冲突对抗较为严重的一种纠纷类型，往往给当事人和医疗机构都带来巨大损失。而《侵权责任法》实施后，将举证责任置于患者一方，由于法院和患方均不具备专业的医疗知识，司法鉴定在医疗纠纷案件中则起到举足轻重的作用，可以说“成也鉴定，败也鉴定”。故本文在分析近三年医疗纠纷案件鉴定流程的基础上，探讨实践中医疗案件鉴定中存在的问题，并提出相应的对策，以期为医疗案件公平公正解决找到更为适合的途径。 一、医疗案件审理的基本情况及鉴定特点 2010年我院受理医疗纠纷案件43宗，涉案人数66人，2011年我院受理医疗纠纷案件35宗，涉案人数63人，2012年我院受理医疗纠纷案件36宗，涉案人数69人。三年来，医疗案件收案数量及涉案人数较为平稳，没有显著增加或减少的趋势。涉案患者中小孩和产妇占了一定的比例。 我院医疗案件在鉴定过程中存在以下的特点：（一）鉴定率高。在审结的案件中，基本都有启动医疗损害鉴定程序，仅有不到5%的案件因当事人没有申请鉴定或者资料不全或死因未确定无法进行鉴定。（二）鉴定时间长，少则半年时间，长则至少要1年多的时间才能出鉴定报告，尤其是中山医和南方医的鉴定时间特别长，严重影响了审判效率，导致审理时间长，平均审理时间约为400天。 二、医疗案件鉴定过程中存在的问题 （一）鉴定程序难以启动。1.适用《侵权责任法》审理的案件，证明医院有过错及医院的过错与患者的损害后果有因果关系的责任原则上在患者一方，但《侵权责任法》对此的表述没有《证据规则》的表述明确，导致患者一方经常认为举证责任在医院方，因此患者经常不会也不愿意申请医疗损害鉴定，造成法院有时难以启动鉴定程序。2. 按我国现行规定，住院病历由医院单方书写和保管。患者往往会因此提出医院擅自修改病历，在病历没有封存的情况下，患者经常不确认医院提供的病历的真实性，如法院将该些病历提交鉴定，患者往往对法院有意见，造成难以开展鉴定工作。在病历确有改动的情况下，法官一般也没有专业知识判断改动是否符合规定，难以认定病历的真实性。 （二）鉴定结论难以适用。1.司法鉴定人不具有相应临床医学专业高级以上技术职称，但经常不按规定咨询二名以上具有相应专业技术职称的临床医学专家并出具书面意见。法院要求其出具相应专业技术职称的临床医学专家书面意见，鉴定机构也不愿意出具，造成鉴定结论难以适用。2.有的鉴定机构所作的鉴定意见分析说理不够充分，权威性不够大，往往受到双方当事人的质疑。 （三）申请鉴定人出庭作证存在困难。1.《侵权责任法》规定是由承担举证责任的一方预交出庭费，有时申请人与承担举证责任的一方不是同一方当事人，要求没有申请鉴定人出庭作证的一方交纳相关出庭费，在现实操作中有一定难度。如应当预交的一方拒绝预交，目前也没有强制措施保障。2.鉴定人出庭费目前各鉴定机构收费标准不统一，且收费普遍较高，当事人有很大意见。由于收费高，导致很多当事人因考虑费用问题面不申请鉴定人出庭作证。 （四）鉴定收费标准混乱，生活困难当事人交费困难。1.鉴定机构收费不统一，没有标准，有的收费高，有的收费低，当事人对此也有意见。2.省高院规定鉴定收费原则上由申请的一方预交，但患者一方经济困难符合诉讼费减交和免交情形的，可要求医院预交，但没有规定患者符合缓交情形的，也可以由医院预交，由此造成有的患者因交不起鉴定费用而不申请鉴定，不利于案件的处理。 （五）二次鉴定启动缺乏标准。一方对鉴定不服，申请二次鉴定的，对于是否需要进行二次鉴定的标准难以把握，特别是当事人于法院委托鉴定之外，另行委托鉴定，且两份鉴定结果不一的情况下，是否需要启动二次鉴定，难以把握。 三、完善医疗损害鉴定机制的对策 完善医疗损害鉴定机制，推动鉴定行为规范化，促进医疗纠纷公平公正解决，具体建议与对策如下： （一）完善医疗鉴定立法体系。建议出台明确的司法解释或者指导意见，对于鉴定中举证责任问题进行规定。如适用《侵权责任法》审理案件的，应由患者承担举证责任，避免患者受《证据规则》影响而不配合法院的工作，也影响了患者行使权利。 （二）制订统一合理的鉴定收费标准。如前所述，无论是鉴定收费还是鉴定人出庭的费用，目前各鉴定机构均不统一，随意性较大。建议能规范鉴定收费行为，制定相应固定的鉴定收费标准，出台鉴定收费办法。对于鉴定人出庭费的问题，为便于操作，最好规定谁申请谁预交。对于经济确有困难且符合缓交诉讼费条件的患者，应规定由医院预交鉴定费。 （三）明确病历封存的流程。建议规定在双方发生纠纷的同时医院要有义务封存病历，如患者或家属不配合封存的，医院应邀请相关基层组织或者当地的卫生部门进行见证封存，以确保病历真实性，从而保证鉴定的基础真实、合法，打消患者的疑虑。 （四）加大制裁的措施。目前，对于鉴定机构不按规定提供合格的鉴定意见，又拒不改正的，制裁措施不够完善，应制定明确的制裁措施，以约束鉴定机构的行为。对于鉴定时间的问题，也应有明确的期限，鉴定机构如不能按期完成且没有合理解释的，应予以处罚。 鉴定是医疗纠纷案件审理的关键环节。在现阶段，鉴定意见往往决定判决结果，审判质量很多程度上依赖于鉴定质量，采取多种措施提高鉴定质量，完善鉴定程序，对于提高医疗纠纷的审判质量有重要的意义。
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