从医疗诉讼案看医疗损害举证□天津击水律师事务所 王滨  案情回顾：某患者，因胆石症住院手术治疗，术后出现手术切口皮下积液不愈合，后经近两个月换药、抗炎治疗，患者好转出院。此后，患者未再到医方复诊，直至10年后（2012年）家属向法院提起诉讼，主张患者自出院后身体一直状况不好，目前已死亡，因院方和医方的医疗行为存在过错对患者造成伤害，并且该过错与患者死亡之间存在因果关系，故向法院提起诉讼，要求赔偿。 庭审中，医方向法院申请委托医学会进行医疗事故技术鉴定。但患方表示本案事实清楚，患者住院期间伤口不愈合，住院时间远超一般胆结石手术患者，出院时及出院后患者一般情况远未恢复到正常人水平，已可明确医方存在过错，故无需鉴定。同时，对医方提交的部分病历资料不予认可，认为该病历内容与真实情况不符，医方存在伪造病历情形，故也应适用过错推定原则判决医方承担全部赔偿责任。 后法院将全部病历资料移送至医学会询问能否进行医疗事故技术鉴定，最终医学会以“因双方病历资料存在争议，无法做出客观结论”将本案退回。案件退回后，医方再次向法院申请委托至司法鉴定机构进行医疗损害责任鉴定，但鉴定部门再次以病历资料双方存在争议为由退回案件。最终法院判决驳回原告方全部诉讼请求，患方上诉后二审法院维持原判。 笔者作为医方代理人全程参加了整个诉讼过程，本案的医疗行为发生于《侵权责任法》实施前，诉讼发生在该法律实施后，对举证责任归属及部分其他法律问题均有一定的代表性，对于医患双方在医疗纠纷案件诉讼中有着相关的指导意义，以下是本人对本案的部分办案心得。 一、举证责任归属医疗纠纷诉讼案的举证责任先后经历“一般过错原则（谁主张谁举证）”“过错推定原则（举证责任倒置）”“一般过错原则+特殊情况（患方举证+特殊情况过错推定）”三个阶段。 2002年4月1日实行的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简称《民事诉讼证据规则》）第四条第（八）项规定，因医疗行为引起侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，该内容已在2010年7月1日《侵权责任法》实施之日起已被废止。因此，医疗纠纷诉讼中，举证责任归属就分为三个时间段，即2002年4月1日以前由患方举证，2002年4月 1日～2010年7月1日由医方举证，2010年7月1日以后由患方举证。 《侵权责任法》实施后，将医疗损害责任诉讼案举证责任归还患方，但立法者考虑到在医疗损害赔偿案中，患方一般对医学知识缺乏基本了解，且依据病案管理相关规定，住院病案等均由医疗机构保存，且住院病人主观病历部分患方无法复印，正是由于信息不对等甚至不透明，如果完全采用一般过错原则由患方举证，显然不公平。因此，现阶段医疗损害诉讼案采用部分过错推定原则，《侵权责任法》第五十八条规定三种情形适用过错推定原则，即医疗机构违反诊疗规范或存在隐匿、伪造、篡改、销毁病历的情形，均推定医疗机构存在过错。若患方提出上述主张并提交相关证据后，除非医疗机构能证明自己没有上述情形，才能适用一般过错原则对案件进行实体审理，否则即可直接推定医方承担责任。该规定显然科学公正，既对医方在病历资料保管及如实提交等方面进行约束，又能在一定程度上保证鉴定结论的客观性及公正性。 就本案来说，因医患关系发生在《侵权责任法》实施前，故医方考虑到案件可能会适用《民事诉讼证据规则》中关于医疗纠纷举证责任倒置的情形，故先后两次向法院鉴定申请以完成举证责任。 二、举证责任方式目前，医疗纠纷诉讼中举证责任分配与医患关系发生时间有关，但对具体举证方式我国法律并没有明文规定，全国各地具体做法也有所不同。但从具体操作来说，无非委托鉴定部门进行医疗事故技术鉴定或医疗损害责任鉴定，也有部分案例申请进行法医咨询，以鉴定结论或咨询意见作为判决依据。鉴于医学知识极强的专业性，法官作为居中裁判方很难直接就医方的医疗行为是否存在过错及因果关系做出裁判，故委托专门鉴定或进行专业问询十分必要。 就笔者所在天津地区，一般来说法院会将案件委托至天津市医学会进行专业医疗损害责任鉴定，依据鉴定意见进行最终裁判。对于举证责任的履行，一般来说就是向法院提交鉴定申请，并配合法院及鉴定机构完成鉴定程序即可。对鉴定结论是否对举证方有利，与是否完成举证责任无关。 本案争议焦点，是医方在医疗过程中是否存在过错及若存在过错是否与患者死亡之间存在因果关系。但在这一案件中为何最终法院判决患方败诉，而未依据公平原则或其它原因判决医院承担一定责任，原因为医方已尽到应尽的责任。本案中，医方为完成举证责任，向法院申请进行医疗事故技术鉴定。首次鉴定被退回后，医方本已完成相应举证责任，但为慎重起见，再次申请进行医疗损害责任鉴定，最终也被退回，至此医方已尽到一切义务。诉讼过程中，因双方因鉴定唯一的依据——病历资料发生争议，最终导致鉴定不能，从而应由责任方承担全部责任。正是患方对病历的不认可直接导致鉴定不能，故患方应对其病历不真实的主张提供相应证据，但庭审中，患方对医方病历记录内容不予认可，也未提交任何证据，最终法院认定本案由于患方原因导致的鉴定不能，判决驳回全部诉讼请求。 三、关于诉讼时效本案诉讼发生在医患关系发生后10年，但《民法通则》规定身体受到伤害要求赔偿的诉讼时效期为1年，为何法院还对案件进行实体审理呢？原因为多数涉及医疗纠纷患者都有长期的医疗依赖，患方因为客观条件无法在受到侵害之日起1年内提起诉讼。但我国《民法通则》也规定了诉讼时效中止情形，“医疗期”就完全符合患方不能行使请求权诉讼时效中止的情形，故患方可在医疗终结后6个月内提起诉讼主张权利。 因《民法通则》第137条规定的最高诉讼时效期为20年，鉴于诉讼时效中断的规定，目前提起医疗损害责任诉讼侵害发生时间可能跨及前文所述的三个举证分配变更时间点，故目前诉讼过程举证责任归属在诉讼中应引起医患双方重视。 四、病历资料属何种证据及可适用过错推定条件前文已陈述，在医疗纠纷诉讼中，法院通常会将医患双方提交的病历资料委托进行专业鉴定，从而依据鉴定意见来进行最终裁决。那么，病历资料在诉讼中属哪种证据？根据《中华人民共和国民事诉讼法》第63条规定，民事诉讼的证据包括当事人陈述、书证、物证、视听资料、电子数据、证人证言、鉴定意见、勘验笔录8种形式，因此病历资料无非属于上述8种证据形式之中。 首先，病历是以其内容来证明患者完整的就医过程，因此应属于书证范畴。但适用过错推定时，如本案患方主张医方病历不真实，此时病历就属于物证，患方应举证来证明其主张。随着计算机及互联网的普及，越来越多的医院使用电子病历形式，因此未来诉讼中病历也可能会以电子数据形式参加诉讼。病历资料又是鉴定部门做出鉴定意见的重要依据，故病历资料在医疗诉讼中处于最为重要地位。 适用过错推定时，《侵权责任法》规定，若医方存在隐匿、拒绝提供、伪造、篡改或销毁病历资料等情形，即推定医方存在过错。但该主张应由患方提供相关证据予以证明，若没有提交或不能提交相关证据，则应参照《民事诉讼证据规则》第2条规定，由负有举证责任当事人承担不利后果。本案中最终判决也是依据本法条内容判决，患方虽对病历存在争议，但未提交任何证据，最终判决其承担败诉的不利后果。 在司法实践中，当患方对病历产生质疑时，应从物证证据相关理论举证，如肉眼可见的医方直接在病历中改动、提交不同另一份病历资料或通过文检鉴定确定医方病历为伪造或篡改的情形，否则将很难认定其主张。对病历内容不认可，属书证质证范畴，患方主张很难找到相关证据予以支持。因此，在日常工作中，医方应认真书写病历，若因笔误或其他各种原因需要修改，应严格按照《医疗机构病历管理规定》进行，不要随意改动已经书写完成的病历。患方也可在医患争议发生第一时间选择将医方病历资料进行封存，避免未来诉讼中出现不必要的麻烦。 |
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