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薄角膜瓣Lasik分区切削治疗高度近视的临床探讨 邱煦，陈凤华，闫爱民，程 芳，陈 欢，贵州贵阳市第一人民医院，贵州 贵阳，550001 【摘要】目的：评价薄角膜瓣下应用分区切削模式进行lasik治疗高度近视的临床效果。方法：对118例(220眼)高度近视患者因选择常规切削剩余角膜厚度小于250um，而进行薄瓣下分区切削治疗，分2～3区切削，切削光区4.5～6.0mm，随访观察6月～48月，观察术前后的裸眼视力，矫正视力，屈光状态及并发症的发生情况。结果：薄瓣Lasik分区切削术后反应轻，裸眼视力恢复快，术后第一天裸眼视力即明显提高，术后6月裸眼视力在1.0以上者有197眼占89.5%，0.5～0.8者22眼占10%，小于0.5者1眼占0.5%，屈光度稳定在±1.00D以下者191眼占86.8%。主要并发症为角膜瓣细微皱褶，少数患者出现眩光。夜视力下降，一月后减轻或消失。结论：薄瓣准分子激光原位角膜磨镶术分区切削模式治疗角膜相对较薄的高度近视患者，可节省角膜组织，具有安全可靠，稳定性﹑可预测性强的临床效果。 【关键词】薄角膜瓣；准分子激光原位角膜磨镶；分区切削；高度近视 随着准分子激光角膜磨镶术(Lasik)的广泛开展，对其治疗的稳定性，有效性，可预测性已得到广泛的认同。但对临床上一些角膜相对较薄，近视度数相对较高的患者Lasik治疗的安全性越来越受到广大医务工作者的重视。随着Lasik技术的成熟，手术量的增多，手术并发症特别是术前隐匿性圆锥角膜的排查，术后进行性角膜扩张(corneal ectasia)及继发圆锥角膜是迫切需要重视的问题。预防和阻止这些并发症的发生，最大限度地保留角膜瓣下基质层的厚度，已受到角膜屈光矫正手术医师的认识和重视。薄角膜瓣及分区切削是眼科医师关注的焦点，由于分区切削和医师经验有关，没有统一的模式，故治疗效果有一定的差异。 1.资料和方法 1.1 一般资料：本组病例为2002年1月～2004年1月笔者施行的薄角膜瓣Lasik分区切削治疗的高度近视患者118例(220眼)，其中男50例(97眼)，女68例(126眼)，年龄18～46岁，术前屈光度-6.00D～15.5D，(平均-8.45±-1.75D)。所有患者术前均详细询问病史，排除眼部炎症等疾病及全身性疾病，常规行视力，裂隙灯检查，散瞳检影，眼底检查，非接触眼压测定，主客观验光，中央角膜厚度测定，间接检眼镜或三面镜查眼底，角膜地形图检查排除圆锥角膜或可疑病例。角膜厚度480～538um，平均521um。要求屈光度稳定2年以上，停戴角膜接触镜两周以上，视网膜变性先行激光治疗半月后手术。术前3日滴泰利必妥或托百士眼液每日4次。 1.2 手术方法： 所有患者均用日本NIDEK-5000型准分子激光机及法国MORIA公司生产的板层角膜100um刀头制作角膜瓣，角膜瓣的厚度90～120um，直径7.0～8.5mm，瓣的蒂部位于鼻侧，尽可能制作出优质角膜瓣，翻转角膜瓣后测量剩余角膜中央厚度3次，取其最小值记录，在角膜基质床行激光切削，切削分区2～3区，切削光斑4.5～6.0mm，设定分区后，分次完成激光切削，剩余角膜基质床厚度均≥250um，术毕用平衡液冲洗切削面，后将水吸净角膜瓣复位。滴泰利必妥或托百士眼液，眼罩遮盖。术后第一天开始0.1%氟米龙(FML)或典必殊眼液滴眼，每日4次，逐渐减量，一般持续一个月。术后1，3，7d，1，3，6，12月复查，查视力，验光，裂隙灯，眼压。 2. 结果 2.1 视力与屈光情况：术前裸眼视力为0.01～0.12，术后第一天视力0.5～1.2(平均0.8±0.12，)屈光度+1.5±0.25，术后一月趋于稳定：视力1.0±0.15，屈光度-0.5±0.25，术后3月视力0.8～1.5(平均0.7±0.12，)屈光度-0.75±0.25，术后6月视力0.5～1.2(平均0.8±0.15，)屈光度-0.5±0.25，术后6月裸眼视力≥0.5者219眼占99.5%%， ≥1.0者197眼占89.5%，屈光度≤±1.0D共191眼占86.8%， -1.0～-2.0 D24眼占10.9%，最佳矫正视力等于或高于术前者165眼， 占75%， 术后六月最佳矫正视力较术前低2行以上者11眼，占5%。术前最佳矫正视力及术后6月裸眼视力及最佳矫正视力，见表1 。 2.1 屈光矫正效果，见表2。 从表2中可以看出：术后6月屈光度≤±1.0D者191眼，占86.8 %，屈光度在-1.0～―2.0D之间24 眼，占10.9%，屈光度≥-3.0D者5眼，占2.3%。 2.3 并发症：术后角膜层间异物3眼，观察半年角膜无异常。术后轻微异物感，12-24小时症状消失。术后第一天角膜瓣贴附正常，有6眼角膜瓣出现细微皱褶再次复位后角膜透明，没有出现不全瓣，瓣穿孔等角膜瓣相关的并发症。术后一月内出现眩光及夜视力下降等症状，眩光9眼，占0.41%，夜视力下降13眼，占0.6%，一到三月内渐减弱或消失。一年后屈光回退5眼，占2.3%。表1 术前最佳矫正视力及术后6月裸眼视力最佳矫正视力表2 屈光状态分布(眼数) 3.讨论 准分子激光原位角膜磨镶术(Lasik)是在正常角膜上施行的可选择性的屈光手术，增加其安全性，减少并发症甚为重要。该术式是在PRK基础上发展起来的，与PRK术相比，用微型角膜刀制作板层角膜瓣，再利用准分子激光在角膜基质床进行激光切削，保留了角膜上皮层及前弹力层的完整性，更符合角膜的解剖生理，且术后角膜混浊的机会较少，疼痛轻，视力恢复快，屈光回退少[1]，可以矫正较高的屈光度[2]，术后使用糖皮质激素的时间短，引起激素性青光眼的机会少[3]，目前成为治疗屈光不正的最主要的手术方式。 Lasik术后角膜扩张及继发圆锥角膜特别容易发生于术前中央角膜厚度少于500um，术前未诊断出或潜伏期的圆锥角膜以及术中角膜瓣较厚或角膜切削过深三大危险因素[4，5]。多数人认为保持正常角膜的完整性和生物机械强度，防止角膜扩张，剩余角膜基质床厚度至少应在250um以上[6，7]，但也有角膜基质床厚度≥280um发生圆锥角膜的报道[8]。说明Lasik手术剩余角膜基质床应争取保留最大厚度。手术设计一定要保留角膜基质床厚度≥250um或相对角膜厚度的一半以上[9]，才能足够的抵御眼压，减少继发圆锥角膜的可能性。常规的角膜激光切削(指单区域切削)的术区光滑，术后眩光和不规则散光发生率低，但它需要较多的角膜组织，屈光度越高需要切削的角膜组织就越深，所以高度近视行激光切削时，受角膜厚度的制约常常需要缩小切削区直径，但这又导致眩光，夜视力下降及屈光回退等一些问题的发生[10]。我们对118例(220眼)薄角膜高度近视患者选用100um的板层角膜刀制作角膜瓣，分2区或3区行激光切削，最大限度保留角膜基质床的厚度，最大限度矫正屈光度，观察6月～4年未见圆锥角膜及角膜膨隆的发生。本组治疗术后6月达到或超过术前最佳矫正视力165眼，占75%，显示了薄角膜瓣分区切削治疗高度近视的有效性及安全性的临床效果。 关于准分子激光分区切削治疗近视的研究，相关文献报道较多，国内一般根据欲矫正屈光度分二区(5.0，6.0mm)，三区(4.0，5.0，6.0mm)[11]的切削方式，由于分区切削治疗方案与术者的临床经验有关，手术的设计与患者的屈光度，暗室瞳孔等有关，所以临床上没有统一的模式。我们的经验是据患者的暗室瞳孔，分区原则最小光区直经4.5mm左右，切削区直经相差均等，如相差0.5-0.75mm，第一切削区屈光度一般为近视度数的50%，第二切削区为30%，第三切削区为20%，如分二区，第一切削区为60%，第二切削区为40%，我们使用的NIDEK-5000型准分子激光机具修边功能，这样切削区与正常角膜组织间变得更加平滑，由锐角变为钝角，减少了光线的折射，使眩光及夜视力大为改善。 薄瓣下的Lasik分区切削手术最大限度地保留了角膜基质床的厚度，防止医源性圆锥角膜的发生。所有病例在设计时均将角膜基质床保留≥250um的原则。遇到切削可能会使角膜基质床的厚度小于250um时，我们的原则是让患者欠娇。本组病例3例(4眼)因角膜较薄交代了Lasik术后有关事项后患者愿意保留屈光度，我们预留了-1.5～―2.5D。分区切削与标准手术相比可节省角膜厚度20～25%%左右，节省了角膜组织保证了角膜对眼内压的抵抗能力，降低了手术对眼部的潜在损伤，我们对本组病例观察了6-48月，尚未发现一例继发圆锥角膜或角膜膨隆。综上所述，薄角膜瓣下的分区切削既拓宽了手术矫正的范围，同时具有更高的安全性，可靠性及可预测性。 【参考文献】 [1] Pallikaris IG， Siganos.Excimer laser in situ keratomileusis and photorefractive keratectomy for correction of high myopia[J]. J Refract corneal surg，1994，10(5)：498-510. [2] 张延芳，黄育宽，沙翔垠，准分子激光在眼科屈光手术中的应用。激光杂志，1999，20(2)：57-59. [3] 李赵霞，谢立信，胡隆基.准分子激光原位原位角膜磨镶术后角膜瓣及瓣下厚度对角膜厚度影响的实验研究[J]. 中华眼科杂志，2003，39(3)：150-155. [4] Jock， Kim TG. Corneal ectasia detectead after laser in situ keratomileusis for correction of lessthan -12 diopters of myopia.[J].cataract RS，2000，26(2)：292-295. [5] 陈跃国，杜之俞，陆文秀.准分子激光角膜屈光矫正手术专家释疑[M].北京：人民卫生出版社，2007.139. [6] Holland sp， Srivannaboon S， Reinstein DZ.Avoiding serions comeal complications of laser assisted in sita Keratomileasis and photorefractive Keratectomy[J]. Ophthalmogy2000；107：640-652. [7] Seier T， Koufala K ，Ricter G Latrogenic Reratectasia after in situ Reratomileusis[J]. J Re-fractSarg 1998；14：312-317. [8] 陈跃国，夏英杰，朱秀安.LASIK术后继发圆锥角膜[J].中国实用眼科杂志2002；20(1)： 64-65. [9] 陆文秀，主编.准分子激光屈光性角膜手术学[M]. 北京：北京科学技术文献出版社，2000，122. [10] 朱映芳，郭小健，王华，等.准分子激光原位原位角膜磨镶术对近视眼高阶像差的影响[J] . 眼视光学杂志，2005，7(1)：11-13. [11] 严宗辉，朱圣练，古洵清，等.微型角膜刀板层角膜成型联合准分子激光切削术治疗高度近视[J]. 中国实用眼科杂志，1997，15(2)：77-79. |
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