《金匮要略》卷五中风历节

卷五 中风历节 概述 1.合篇意义①均属于广义风病范畴。临床证候——风病的特点；致病因素——与风邪有关。②病势发展转归上：向愈；致残，致死。 　 2.概念：中风，卒然昏倒，或未经昏仆即出现半身不遂，口眼喎斜，语言不利为主症的一类疾病。历节，遍历关节，疼痛为主症，甚则关节肿大变形，不可屈伸，身体羸瘦为特征的疾病。 中风 　 第一条 夫风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹，脉微而数，中风使然。 　 原文分析：中风——麻木为主证。足曳不能步，手废不能握。痹——疼痛为主。手指掌握如常，举臂则痛楚不已。脉微而数——微，正虚；数，邪盛。中风的病机：经脉痹阻，瘀塞不通，气血不能畅行，经脉失养。 第二条 寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚，寒虚相抟，邪在皮肤。浮者血虚，络脉空虚，贼邪不泻，或左或右，邪气反缓，正气即急，正气引邪，喎僻不遂。邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜。邪入于府，即不识人；邪入于藏，舌即难言，口吐涎。 　 原文分析： 　 邪在于络——肌肤不仁。营气不能运行于肌表（感觉障碍）； 　 邪在于经——即重不胜。血气不能运行于肢体（运动障碍）； 　 邪入于腑——即不识人。痰浊蒙蔽心窍，神失清灵（意识障碍）； 　 邪入于藏——舌即难言，吐涎。心脾欲绝（病情危笃）。 历节 病因病机及鉴别：（原文第四、五、六、七、九）内因：肝肾亏虚，气血虚弱；外因：外感风寒湿，风寒湿搏结于筋骨，关节。 第四条 寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即主肾，弱即为肝。汗出入水中，如水伤心，历节痛。黄汗出，故曰历节。 　 分析：肝肾气血不足。汗出入水中，如水伤心——湿邪伤及血脉（心主血脉）。黄汗出——与湿邪或湿热搏结有关。 第五条 趺阳脉浮而滑，滑则谷气实，浮则汗自出。 　 分析：趺阳脉候脾胃，胃有蕴热。 第六条 少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相抟，即疼痛如掣。 第七条 盛人脉涩小，短气，自汗出，历节疼，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致。 第九条 味酸则伤筋，筋伤则缓，名曰泄；咸则伤骨，骨伤则痿，名曰枯；枯泄相抟，名曰断泄。荣气不通，卫不独行，荣卫俱微，三焦无所御，四属断绝，身体羸瘦，独足肿大，黄汗出，胫冷，假令发热，便为历节也。 　 分析：肝肾精血亏虚（过食酸、咸）。泛指饮食结构不合理，或水源有问题。身体羸瘦，独足肿大，假令发热——历节病的补出症状。黄汗病——黄汗出，胫冷，无痛处。（区别黄汗病和历节而出黄汗）。 　 风湿历节的证治（游走性、关节肿胀）（原文第8条） 第八条 诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩，短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。 　 分析：身体魁羸——关节肿大变形，身体羸瘦。脚肿如脱——外观肿大，自觉麻木如脱。头眩，短气，温温欲吐——湿邪上犯。 　 1.桂枝芍药知母汤（桂枝4两、芍药3两、甘草2两、麻黄2两、生姜5两、白术4两、知母4两、防风4两、炮附子2两）在运用中可加穿山龙、徐长卿，配合使用，通络止痛，关节疼痛。 　 分析： 　 功用，祛风除湿，温经散寒，养阴清热。本方主要从脾肺温散化湿治疗，最适合病初起渐次化热时。缓解期可从补益肝肾，调畅气血，通络止痛治疗。 　 （麻黄配防风）祛风温散表湿。 　 （芍药配甘草）缓急止痛。 　 （芍药、知母）益阴清热，防风湿化热。 　 桂枝芍药汤含甘草附子汤结构，用于表里阳气俱虚风湿并重。附(甘草附子汤：炙甘草2两、炮附子2枚、、白术2两、桂枝4两）祛风除湿，兼走表里，扶正达邪。 　 （桂枝配麻黄）微发汗，祛风寒湿邪。 　 （桂枝配白术）温经通络，燥湿止痛。 　 （桂枝配炮附子）助肾阳，通阳行痹。 　 临床应用：风湿四病（类风湿性关节炎、风寒湿性关节炎、风湿性关节炎、强直性脊柱炎），痛风性关节炎，银屑病性关节炎，反应性关节炎。（内因，肝肾气血不足；外因，风寒湿）。 　 强直性脊柱炎(湿热毒瘀型)：清热解毒，化湿通络，活血止痛。桂枝芍药知母汤加四妙丸（苍术、黄柏、苡米、牛膝）；湿邪偏盛加萆薢、茵陈、泽泻、威灵仙、木瓜；热盛加忍冬藤、白花蛇舌草、赤芍、生地、柴胡、黄芩；风气盛加防风、羌活、川芎、鸡血藤；疼痛加三七、丹参、姜黄、穿山甲；肾阳虚衰，经脉痹阻，加温补肾阳，宣痹通络药；关节变形加透骨草、寻骨风；脊柱僵硬变形加枸杞、鹿角胶等。 　 初病忌急于温补，而应先用桂枝芍药知母汤。久病，治风结合治血，“治风先治血，血行风自灭”。治湿时，结合健脾益气；治热，结合滋阴解毒；久病还应考虑痰、瘀、正虚等。 　 寒湿历节的证治（原文第十条） 第十条 病历节，不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。 　 分析：疼痛——疼痛剧烈，固定不移，遇寒则重，得热则减。不可屈伸——僵硬，活动受限。 　 2.乌头汤（麻黄2两、芍药3两、黄芪3两、炙甘草3两、乌头5枚、白蜜2升） 　 分析：功用，祛风除湿，温经祛寒，祛湿止痛。 　 （乌头、白蜜）白蜜增强乌头祛寒，止痛；解乌头毒，延长药效；（麻黄、黄芪）黄芪制约麻黄不致发汗太过，黄芪益气固表实卫；（芍药、甘草）缓急止痛； 　 可加（穿山龙、冰片），冰片可促进皮肤吸收，并可加活血药如赤芍、桃仁等制成贴剂外敷。