探索急诊护理记录中存在的护理风险及其对策

探索急诊护理记录中存在的护理风险及其对策

护理风险是指医院内的患者在护理中有可能发生的一切不安全事件Ⅲ 。急诊科是医院的前沿阵地，急诊患者一般为病情危重、突发、疑难的患者，疾病复杂、不可预见。患者及其家属缺乏相关的医学知识，对医疗护理的高风险性和不稳定性缺乏了解，对抢救和治疗效果的期望值过高，再加上社会上的一些不良因素，造成对医务人员的不信任。医护人员稍有不慎，就可以导致医疗护理纠纷的发生。《医疗事故处理条例》明确规定，体温单、护理记录单、医嘱单等记录是患者可以复印的资料[4]。因此，护理记录成为重要的法律文件。如果护理记录的书写和管理不规范，一旦发生医疗纠纷，会因护士无法自圆其说而导致败诉。本文调查分析我院急诊护理记录中存在的护理风险，以期提高护理文件记录水平，规避医疗护理风险。

1.资料与方法

1.1 一般资料：

选择2010年4月我院急诊抢救室内护理记录945份，其中急诊内科546份，急诊外科122份，急诊神经内科147份，急诊神经外科72份，急诊妇产科25份，急诊儿科26份，急诊五官科7份。

1.2 方法：

对照中华人民共和国《病历书写基本规范(试行)》、《医疗事故处理条例》及福建省《病历书写基本规范》，逐份查看945份护理记录，并记录存在的护理风险问题，存在一处护理风险，数量记作1处。

2.结果

954份急诊护理记录中存在的护理风险见表l。

3.讨论

3.1急诊护理记录中存在的护理风险分析：

3.1.1护理记录中用词不准确、概念模糊、描述不清：这种风险在本调查中所占比例最高，这与护士书写基本功欠缺、专业知识缺乏有关。如对腹痛患者疼痛的部位、性质、程度描述不清，院外带人压疮者未描述具体的分度，留置导尿的患者未描述尿液的颜色、量及性质等。以院外带入压疮者为例，如果护理记录对压疮描述不清，一旦患者与护理人员发生纠纷，可诉原先无压疮或没这么严重，其压疮与护理工作不到位有关。

3.1.2对可能存在风险的预见性告知无记录：这与护理人员法律意识淡薄， 自我保护意识不强有关。如告知脑出血、心肌梗死患者绝对卧床，胃出血患者禁食，输液患者不能随意调节输液速度，有自杀倾向的患者家属要严格陪护等，如果无详细的告知记录，一旦患者或家属不听从护士的告知而导致不良后果，当班护士就有无法推卸的责任。

3.1.3护理记录字迹潦草， 涂改，眉栏缺项：这与急诊科工作紧张，护理人员缺编，书写时间得不到保证或护士的书写态度不认真有关。记录中发现部分护士字迹潦草、难以辨认，对重要数据或内容有刮、粘、涂的现象，眉栏不完整，常漏填患者年龄、性别。若出现纠纷，患者或家属发现重要数据出现涂改现象，就会以护理记录失真为由，使其不能作为法律凭证。

3.1.4记录千篇一律，没有针对性及动态性评估：这与护理人员工作不到位有关。记录没有体现根据疾病特点及患者个人特征进行的针对性护理，描述笼统，不能体现病情的动态变化。如对注射胰岛素过量而导致低血糖的糖尿病患者无用药指导的记录；使用物理或药物降温后未评估体温情况，或评估1次为“体温稍降”后未继续评估或采取措施；腹痛患者肌内注射止痛药后来评估腹痛缓解情况。一旦患者或其家属对护理工作不满，就可因护理记录中对病情的观察不到位而指责护士责任心不够。

3.1.5医护记录不统一、内容不相符：这与医护间缺乏沟通有关。如护理记录中患者主诉为“胸痛”，而医生病历中记录为“胸闷”；护理记录中患者瞳孔“对光反射消失”，而医生病历中记为“对光反射迟钝”；医护记录中通知病危或患者死亡的时间不一致等。若出现医疗纠纷，患者及家属可因医护记录不一致而怀疑记录的真实性、可靠性

3.1.6对特殊检查及治疗的告知未请患者或其家属签字：这与医务人员工作作风不严谨有关。如对于危重患者检查转运过程中可能存在的风险，未告知家属并要求其签字；对患者使用约束带前，未告知家属并取得其理解签字；对于病情尚不稳定者，患者或其家属不听劝告，要求自动出院，医护人员未要求其签字等。以患者上约束带为例，家属可能因为无签字表示理解同意的记录，而指责护士未进行人性化的护理，对患者粗暴。

3.2对策：

3.2.1加强对法律知识的学习，提高护士的自我保护意识：

请医院的法律顾问到科室讲解《医疗事故处理条例》及各种法律知识；收集一些因护理记录缺陷而导致护理纠纷的案例，给科室人员共同学习；科室护理文件记录质控小组指出以往的科室内护理记录中存在的问题及潜在风险，让大家共同反思、讨论。提高护理人员的法律意识，使其深刻认识护理记录的重要性及法律意义，在工作中加强对患者及其家属的安全宣教，并及时请患者或其家属做好签字记录。

3.2.2提高护理人员的书写能力：

(1)加强护理人员对专业知识的学习，鼓励护士参加各种形式的继续教育及加强“三基三严” 培训，加强专科知识的培训与考核，提高护士观察问题和综合分析问题的能力，规范医学术语的使用。

(2)组织护士学习中华人民共和国《病历书写基本规范(试行)》及福建省《病历书写基本规范》，要求其遵守护理记录书写客观、真实、准确、及时、完整的准则。以认真的态度书写，保持字迹清晰、表达准确，养成先构思再下笔的习惯，出现笔误可用双线横划于错字上，不得刮、粘、贴、涂来掩饰原有笔迹；眉栏应填写完整，完成一份病历时应检查其完整性，有漏项要及时补充。(3)按照《病历书写基本规范》的要求，以具体实例制作范本，供科室护理人员参考、学习。(4)科内召开专题会，讨论提高护理文件记录质量的方法。对于患者出现的情况，能用医学术语记录的，都应使用医学术语当班时可以向医生请教或参考医生的病历；对于不太肯定的描述用词，可与当班的其他护士讨论，或请教科室护理文件记录质控小组成员，也可在科室晨会时提出，与其他护士共同讨论。

3.2.3加强医护沟通，保持医护记录统一：如护士在描述患者主诉时，可参考医生的病历，如有不同意见要与医生讨论，保持记录的一致性，保证记录的真实性、可靠性。严格执行医嘱，对医嘱有异议时，直接找医生商量、请教，保持所做与所写的一致性。书写通知病危或死亡等重要时间的记录时，先与医生交换意见。随时查看医生病历，若发现遗漏、不符，及时与医生商量、补记。

3.2.4加强护士的工作责任心，培养严谨的工作作风： 要求护士勤巡视、勤询问、勤观察、勤思考，掌握各病种的抢救护理技能，正确收集、分析临床护理资料，随时掌握病情变化，并做好动态记录。护理记录中遵循三个“随时”、三个“重点”、三个“不能有”，即有问题随时记，病情变化随时记，特殊的检查、治疗、用药随时记；重点记录客观事实，重点记录护理行为，重点记录护士确实做过的事情；主观的描述、判断、结论不能有， 自相矛盾的记录不能有，含糊其辞的记录不能有l6]。实施护理措施后应及时、动态评估，下班前应与接班护士详细交代患者的病情，并交代继续观察评估。与患者及其家属多沟通交流，对于特殊检查等操作，一定要与患者或其家属解释说明并取得理解、同意、签字后方可进行。

3.2.5弹性排班，合理安排工作：科室有大抢救或突发公共卫生事件等情况时，当班护士要及时与护士长联系，调配科室人力资源，加派人手以加强科室工作，保障护理安全。

3.2.6充分发挥科室护理文件记录质控小组的作用：及时检查各班护理文件记录情况，记录发现的护理文件记录问题，并直接反馈给当事人，要求其及时整改。护士长每周抽查护理文件记录2次，每2周与护理文件记录质控小组成员汇总意见，在科室例会上反馈出现的问题。