急诊护理记录中存在的护理风险及其对策

护理风险是指医院内的患者在护理中有可能发生的一切不安全事件。急诊科是医院的前沿阵地，急诊患者一般为病情危重、突发、疑难的患者，疾病复杂、不可预见。患者及家属缺乏相关的医学知识，对抢救的期望值过高，再加上社会上的一些不良因素，造成对医务人员的不信任，医疗纠纷的发生日渐增高。而护理记录为重要的法律文件，是可以复印的资料。因此提高护理文书的质量，可以一定程度的规避医疗风险。

急诊护理记录中存在的风险分析：

1、护理记录中用词不准确、概念模糊、描述不清。

2、对可能存在的预见性告知无记录

3、护理记录字迹潦草，涂改，缺项。

4、记录千篇一律，没有针对性及动态性评估。

5、医护记录不统一、内容不相符。

6、对特殊检查及治疗的告知未请患者或其家属签字。尤其是危重患者的检查转运过程中可能存在的风险，评估后未告知家属并要求其签字。

我科室病人身份及病情特殊，对护理文书的质量要求相对较高。故提出了以下对策：

1、加强法律知识的学习，提高护士的自我保护意识。在工作中加强对患者及其家属的安全宣教，并及时请患者或家属签字记录。对意识不清，无家属在场的患者，有电话沟通的要做好记录。

2、提高护理人员的书写能力：

（1）我科室每周组织护理人员专业知识的学习，提高护士观察问题和综合分析问题的能力，规范医学术语的使用。

（2）按照《病例书写规范》的要求，以具体实例制作范本，供科室护理人员参考，同时组织学习。

（3）每月召开质控讨论会，将护理记录中常出现的问题提出并讨论，共同提出改进方法。

3、加强医护沟通，保持医护记录的统一。

4、加强护士的工作责任心，培养严谨的工作作风，客观正确的书写护理记录。

5、充分发挥科室护理文书质控小组及责任制护士的作用：及时检查各班护理文书书写情况，质控护士对每份出院病历最后总质控，发现问题及时整改。

最后，希望能通过这些风险分析及对策，可以一定程度的提高大家对护理文书的重视程度，从而认真对待护理工作。

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