常东:劳绍贤诊治脾胃病学术思想探析

常东:劳绍贤诊治脾胃病学术思想探析

(武警广东边防总队医院消化内科，广东深圳518029)
    劳绍贤老师业医40余载，悉心研究脾胃病理论，博览群书，汲取众家之长，不断创新，注重现代医学先进技术与传统中医诊治技术相结合，遣方用药独树一帜，以灵巧取胜，疗效卓著。笔者有幸侍诊于左右，蒙受教诲，受益匪浅。现将其诊治脾胃病的学术思想简介如下，以飨同道．
1  治疗以通为要．条达气机是关键
    劳老师在长期医疗实践中发现胃脘痛当属肝胃不和型最为常见。临床可见胃脘胀痛、痛窜两胁、遇怒尤甚，嗳气频作，嘈杂吞酸，排便不畅，善叹息。舌淡红，苔白，脉弦。由于现代社会节奏加快，人们心理负担加重，长期郁闷不畅，肝气不疏，横逆犯胃，胃失和降，继而出现肝脾不调、肝胃不和、肝胃郁热及脾胃气机逆乱等一系列肝胆脾胃病变。表明本病的发生与气机通降失常关系密切。因此，调达气机、疏肝和胃通降是治疗胃脘痛之关键。劳老师擅用经方四逆散灵活加减。四逆散(柴胡、枳实、白芍、炙甘草)药简力专，为通达降逆之首选方。但他认为应易白芍为赤芍。因白芍味酸性敛，不利胃酸分泌过多所致胃脘痛，不如赤芍清热通达之力。若兼有大便秘结，酌加莱菔子、白术等，白术用量宜在20 g以上才具有通便之效；嗳气频频，加用丁香、柿蒂通降上逆之胃气；曰久郁热，加用蒲公英、佩兰、滑石清热以通降；燥热伤阴，酌用石斛、麦冬、知母之类滋润以通降。
2  脾胃湿热岭南多见，清浊安中通为先．
    广东地区地处南方，气候炎热、潮湿多雨，且岭南人喜食海鲜之品，其体质多属“阳热质”。除此之外，幽门螺杆菌(HP)感染、口服某些药物亦可引起脾胃湿热证，因此，该地区脾胃湿热证型明显高于内陆。临床资料统计也证实这一点。在清热化湿过程当中，劳老师尤重祛湿理气。一则湿性粘腻停滯，易滞留体内，胶着不化，使病势缠绵不解；二则湿热交混，遂成蒙蔽，湿开则热透，湿去则热除；三则湿性重浊粘滞，易闭阻阳气，阻滞气机运行，湿郁可以化热。可见，湿热的形成与胃腑失于通降有密切关系．气机通达则湿热可祛，胃腑可复通降之职，故治当以理气为首务。老师据此自拟处方“清浊安中汤”，该方由白蔻仁、藿香、佩兰、茵陈蒿、黄芩、薏苡仁、法半夏、厚朴、乌药、佛手、郁金组成。其中白蔻仁辛散温通、行脾肺气滞，化上中二焦之湿；藿香、佩兰芳香清透，解表里之湿；黄芩、茵陈蒿苦寒，清热以祛湿；薏苡仁甘淡，脾健而渗湿；法半夏辛温燥湿；厚朴、乌药运转脾胃气机，佛手、郁金疏肝解郁，四药合用行气以化湿。老师将芳香化湿、淡渗利湿和苦温燥湿融为一体，数药合用，均不离祛湿之宗，行气为先。诸药合用，共奏祛湿清热、行气健脾之功。若湿热阻滞肠道，腑气不通，酌加槟榔、木香、枳壳；若热邪偏甚，常佐以蒲公英、白花蛇舌草、栀子等清热之品。
3  脾胃虚损纯虚者少，补中兼疏为正法
    因脾胃虚弱导致的胃脘不舒是临床常见之证，健脾益胃是其常用治法。但劳老师用药常不拘泥于补法，尤强调补中兼疏，以通为用。对于气虚证，他认为胃气一虚，气机不运，饮食不消，故虚中必夹实滞，临床中纯粹虚证并不多见。因此，一味滋补更易使脾胃呆滞，运化不利，使实滞愈甚、虚则愈虚。劳老师在治疗此类病证时以四君子汤为基本方，酌加疏肝理气、祛湿除痰、化积清热之品，常可取得满意疗效。如气滞明显，加用砂仁、佛手、枳壳；夹杂痰湿可用法半夏、薏苡仁、白扁豆；食积可用鸡内金；夹热可用蒲公英、白花蛇舌草等。对于阴虚证，也反对一味滋阴，以防碍胃之嫌，故以行气之味以助其通降。因此在运用太子参、石斛、知母、麦冬等益养胃阴的同时，酌用佛手、柴胡行气，赤芍、郁金活血化瘀以助阴液之来复。
4  辨证与辨病相结合，中西合璧显优势
    劳老师在继承传统辨证方法的基础上，特别注重对胃镜下胃黏膜组织形态学的辨证，提出了以证型为纲、黏膜形态特点为目的辨证思想．如肝气犯胃证可见胃黏膜充血、水肿、点状糜烂出血；肝胃郁热或脾胃湿热证多见胃黏膜色泽偏红、黏膜片状出血、胃内分泌物粘腻秽浊、黏膜附着黄绿胆汁、HP感染阳性、黏膜偏黯多属兼夹血瘀等特点；痰湿内停证多见黏液湖呈清水状；脾胃虚弱证多见溃疡非活动期，黏膜色泽淡白或苍白，胃蠕动无力、缓慢，幽门关闭障碍等；气阴两虚证可见黏膜变薄，并可透见毛细血管网、分泌物减少、黏膜干燥等特征。同样，辨证与辨病相结合实质上是指在诊疗过程当中在辨病基础上的辨证论治。而这种思想具体体现在老师运用辨证用药与辨病用药相结合、辨证治疗与疾病发展不同时期用药相结合方面，有的放矢，这已成为老师提高脾胃病中医药疗效的重要途径。如胃蠕动减慢，可酌加槟榔、枳实、枳壳等；幽门开放不畅，逆蠕动增多，短期多使用丁香、柿蒂或旋覆花、代赭石等：胆汁反流明显，在选用疏肝利胆药(如郁金、柴胡)的同时，可选用清热利湿药(如滑石、佩兰、茵陈蒿等)以改善黏膜炎症；再如胃内容物呈大量清稀水样，在辨证治疗基础上酌加茯苓、桂枝、白术等；胃黏膜萎缩、肠上皮化生及不典型性增生，结合临床辨证多选用益气养阴、活血化瘀、清热利湿之品；胃十二指肠糜烂、溃疡及变形大多与胃酸分泌过多有关，可用制酸中药，如海螵蛸、白及等；HP感染阳性多选用蒲公英、黄连等清热解毒之品。
    对于疾病发展不同时期，劳老师用药也独具特色。如消化性溃疡处于活动期时，局部溃疡病灶存在不同炎症反应，病灶局部血供存在障碍，此时常选用清热解毒、活血止血之品以提高疗效，如蒲公英、白花舌蛇草、黄连、熟大黄、赤芍等；在恢复期，溃疡病患者常出现上腹隐痛、面色觥白、神疲乏力等，此时常选用健脾益气、祛腐生肌之品以促进溃疡的尽早愈合，如黄芪、白术、党参、山药等。另外，在熟悉中药现代药理研究分类并运用于临床实践前，一定要以辨证用药为基本原则，方可发挥其独特作用，而不是单纯的中药西用。
    总之，劳老师治疗脾胃病证多采用疏肝降逆、清热利湿、滋阴补虚之法，而内涵却充分体现了“胃以通为顺”、“以通为要”、“以通为补”的学术思想，值得深思体味。
5  典型病例
    患者，男，43岁，2001年4月3曰初诊。主因“上腹胀满伴口苦3月余”就诊。患者自觉脘腹胀满，晨起口苦明显，饮食一般，大便不爽，舌淡红，苔黄膩，脉濡数。胃镜见：胃窦、胃体可见黄色胆汁附着，注水不易冲去，黏膜充血水肿明显。HP(++).提示：胆汁反流性胃炎。诊断为胆汁反流性胃炎(脾胃湿热型)。治以清热祛湿，兼以理气解毒。药用自拟“清浊安中汤”为基础方加味：白蔻仁10 g，藿香15 g，佩兰15 g，茵陈蒿30 g，滑石30 g，黄芩15 g，薏苡仁30 g、法半夏12 g，厚朴15 g，乌药15 g，佛手12 g，郁金15 g，柴胡lO g，枳壳12 g，蒲公英30 g，白花蛇舌草30 g，栀子9 g，生甘草5 g。每日1剂。老师以清浊安中汤奏祛湿清热、行气健脾之功。因患者胆汁反流明显，故选用疏肝利胆药郁金、柴胡，同时选用清热利湿药滑石配合原方中佩兰、茵陈蒿、黄芩等改善黏膜炎症；加蒲公英、白花蛇舌草、栀子等清除HP感染：加枳壳抑制幽门开放逆蠕动增多。用药l周，上述症状明显减轻，大便通畅。来复诊，守原方，去枳壳、佛手，续治疗2周，症状消失。