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摘要：慢性胃炎发病率高，容易反复，是内科常见疾病之一，其现代医学远期治疗效果欠佳。湖湘名医陈小中主任治疗慢性胃炎的过程中，注重气化、崇尚扶阳，重视活血，善理肝脾，在治疗脾胃病方面积累了大量的经验。此文通过简介分析陈小主任中治疗慢性胃炎的4则验案，分析陈小中主任治疗慢性胃炎经验，为脾胃病的临床治疗提供参考。 关键词：胃脘痛;陈小中;慢性胃炎;脾胃病;名医经验; 慢性胃炎是一种胃黏膜的慢性炎症性或萎缩性病变的疾病[1,2],在青少年、成年、老年阶段均可以出现，据世卫组织统计，慢性胃炎的发病率约80%,是消化内科疾病中发病率最高的疾病[3,4]。慢性胃炎在中医学中，可归属于“胃脘痛、吐酸、嘈杂、痞满”等范畴[5]。该病病情迁延、容易反复发作，缠绵难愈，病变日久有诱发胃癌的风险。西医的治疗方法有抑酸、保护胃黏膜、促进胃肠动力、消除幽门螺杆菌等[6],虽然有良好的近期效果，但远期效果却不太理想。中医中药对于慢性胃炎治疗有良好的疗效，能有效缓解患者症状、调理患者体质，有效降低复发率。 陈小中，中医内科主任医师，湖南省基层名中医。陈师出生于医学世家，从事中医临床工作已有30余载，治疗立法有度，遣方用药灵活，擅于运用经方治疗心脑血管、呼吸、风湿、肿瘤、妇科病及疑难杂症，对脾胃病的诊治颇有心得和疗效。 慢性胃炎的发病可以由各种病因引起，主要表现为胃部黏膜的慢性炎症或萎缩性病理变化。慢性胃炎患者的胃黏膜上皮细胞，被反复刺激后，黏膜再生修复，其性状可发生变化，最终导致不可逆的胃腺体的萎缩。目前最常见的慢性胃炎的类型主要是慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎2种。如果失治、误治，易发展成为胃癌。现代医学对于慢性胃炎的发病机制尚不明确，大部分学者认为与胆汁反流、生物因素、免疫因素、药物因素及感染因素等相关[7]。近年来，越来越多的研究表明，诱发慢性胃炎的最主要因素与幽门螺杆菌相关，幽门螺杆菌感染使胃黏膜的保护因素遭到破坏，最终导致胃黏膜损伤因素和保护因素两者之间失去平衡，从而导致慢性胃炎疾病的发生[8]。暴饮暴食、经常食用刺激性较大的食物等均可以引起胃黏膜的慢性炎症反应；细菌病毒入侵、十二指肠液反流等因素都是引起慢性胃炎的重要因素。 西医目前的治疗药物主要包括H2受体相关的阻滞剂类药物、质子泵抑制剂(PPI)类药物、抗Hp药物治疗、保护胃黏膜类的药物以及促胃动力药物、消化酶类药物，另外还有维A酸、叶酸等药物辅助治疗。 慢性胃炎在中医学中属“胃脘痛、痞满、嘈杂”等范畴。此病的发病原因与外邪侵袭、饮食不节、情志不调、久病体虚等因素有关。综合而言，慢性胃炎病位在胃，与肝、脾两脏息息相关。临床上总体表现为本虚标实、 虚实夹杂之证[9,10]。大量的现代研究表明：慢性胃炎的中医证型与其西医的临床类型有关，合并幽门螺杆菌感染的患者大多数表现为脾胃湿热证型[11,12];伴癌前病变的患者多数表现为气滞血瘀、湿热内阻证、气阴两虚证型[13,14],慢性萎缩性胃炎患者中脾胃虚弱、气滞血瘀证多见[15,16];慢性胃炎伴胆汁反流患者多数表现为肝胃不和证[17]。 脾胃病的治疗，目前主张辨证论治、分型论治，但是中医也讲究个体思维，每个医家的临床经验不同，其治法和思路都有所差异。湖湘名中医陈小中主任在治疗慢性胃炎的过程中，注重气化，崇尚扶阳，重视活血，善理肝脾，在治疗脾胃病方面积累了大量有效的经验。以下通过分享4则陈小中主任在临床上治疗脾胃病的案例，进一步阐述其用药经验。 气化是人类生命运动的表现形式，“升降出入”也是气的运行的一种方式。脾胃同属于中焦，是水饮上输下布和气机升降出入的枢机，人整体气机的运行受到脾胃的气化功能影响。脾主升清气，胃主降浊气，《四圣心源》中黄元御提出：“升降之权，在阴阳之间，是谓中气，脾升则肝肾亦升，故水木不郁，胃降则心肺亦降，故火金不滞，火降则水不上寒，水升则火不上热。平人下温而上清，以中气之善运”。故陈师治疗脾胃疾病，注重调畅气机，临床中常常运用半夏泻心汤调节脾胃升降功能，用三仁宣畅三焦气机。 验案：黄某，男，62岁。2019年7月25日初诊。主诉：腹胀半个月余。现在症：腹胀，腹痛，脘痞，伴嗳气，烧心，舌淡暗，苔黄腻，脉细弦。辅助检查：胃镜示：糜烂性胃炎。西医诊断：糜烂性胃炎。中医诊断：痞证。辨证：湿热内阻证。治则：辛开苦降，清热利湿，宣畅气机。方药：三仁泻心汤加减。处方：杏仁10 g, 豆蔻10 g, 薏苡仁30 g, 法半夏10 g, 黄芩10 g, 黄连5 g, 干姜4 g, 炙甘草10 g, 大枣15 g, 党参15 g, 厚朴10 g, 通草6 g, 淡竹叶6 g, 滑石10 g, 佩兰10 g, 土茯苓20 g, 炒麦芽20 g, 浙贝母10 g, 海螵蛸(先煎)20 g, 煅赭石(先煎)10 g, 旋覆花10 g。5剂，水煎服，每日1剂，分2次温服。 按语：“气机”代表了人体的功能活动，脾胃居于中州，是气机升降出入的枢纽，也是物质下输上达之枢机，人整体气机的运行直接受脾胃气化功能影响。“三焦者，中渎之腑，水道出焉”,三焦是疏通和运行水液代谢的通道，三焦通畅，则水湿之邪自除。本例患者以“腹胀”为主症，属于中医“痞证”范畴，结合患者烧心，苔黄腻等症状，辨证为湿热内阻证。故此病的基本治疗大法为：调节脾胃升降，清热利湿，宣畅三焦气机。三仁泻心汤是三仁汤加半夏泻心汤加减而成，半夏泻心汤辛开苦降，以恢复脾胃升降之功能。取三仁宣上、畅中、渗下，以宣畅三焦气机，达到清利湿热、分消走泄之功效。分析全方，方中半夏燥湿化痰、消痞散结为君药；黄芩、黄连为苦寒沉降之品，为清热燥湿之用；“肺主一身之气，气化湿亦化”,故用杏仁开肺气，宣利上焦肺气，气行则湿化；豆蔻畅中焦之脾气、行气宽中、芳香化湿；薏苡仁渗下焦水湿，健脾渗湿利水，三仁合用，宣畅三焦气机，同为臣药。再加干姜之辛热可以温中散寒，再加党参、茯苓、甘草以达到健脾祛湿之功效，运用厚朴行气化湿、散结除满，是为佐药。全方运用了燥湿、渗湿、化湿、宣湿等祛湿之法，湿去则热自清，故全方使脾胃健，三焦通，湿热清，故胃自和。 张景岳有云：“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息阳气”。《素问·生气通天论》中有载：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明”。说明了阳气对人体及自然界的重要性。《老老恒言》中有 云：“胃喜暖，暖则散，冷则凝，凝则胃先受伤，脾即不运”。叶天士在《临证指南医案·脾胃》中记载：“太阴湿土，得阳始运”。《临证指南医案·肿胀》指出：“太阴脾阳伤，以辛温开泄主之”。故强调了阳气对于脾胃的重要性。脾为后天之本，为气血生化之源，脾虚运化无力，气血生化无源，胃络失于滋养，逐渐致胃黏膜萎缩；阳化气，阴成形，脾阳虚，温煦失职，运化推动无力，至水停、凝痰瘀血等有形之邪凝聚，邪实行成又反过来阻滞气机，损伤脾阳，阳化气不足加上阴成形太过，故造成肠上皮化生与内瘤变等。故陈师在治疗脾胃病的方中常常使用干姜、附片、桂枝、鹿角霜等温阳之品，使阳气盛，则脾胃健运。 验案：吴某某，男 18岁。2022年2月12日初诊。患者腹胀半年，半年前患胃肠炎后出现腹胀，嗳气，呃逆，进食后加重，大便偏稀，腹胀时流涕，咽喉痰多，易口舌生疮。查体：腹平，上腹轻度压痛，无反跳痛，肝脾未扪及。舌暗红偏胖，苔薄，脉寸关弦尺沉。既往史：有慢性鼻炎及口腔溃疡史。初步诊断：慢性胃炎，胃肠动力减弱。中医诊断：痞满。辨证：太阳太阴少阴病。治则：开太阳，扶脾阳，温肾阳。方药：自拟方。处方：桂枝10 g, 焦山楂15 g, 茯神20 g, 石菖蒲20 g, 砂仁(后下)10 g, 炒麦芽20 g, 法半夏10 g, 厚朴15 g, 附片(先煎)10g, 麸炒白术15 g, 鹿角霜(先煎)30 g, 太子参30 g, 百合30 g, 乌药10 g, 旋覆花10 g, 煅赭石(先煎)10 g, 白茅根30 g, 白芷 10 g, 薏苡仁30 g, 地龙20 g。5剂，水煎服，每日1剂，每日2次。 按语：陈师通过六经辨证，考虑患者为太阳太阴少阴病，故先用桂枝开太阳之气，以令气化宣通，再加焦山楂，化积消滞。再用鹿角霜温肾助阳，附片扶脾阳，故君火旺，相火足，中土旺。阳化气不足，气机瘀滞不通，则湿、热、瘀等有形之邪积聚凝结。故陈师在温阳基础上注重清热利湿，活血化瘀，本方中加用白茅根、白芷、石菖蒲、砂仁、薏苡仁、茯神清热利湿，予以地龙活血通络。再加旋覆代赭汤疏肝降逆，予以百合乌药汤通气和血。故5剂过后，患者腹胀、口腔溃疡等症状明显好转，生活质量明显提高。 现代医学表明，慢性胃炎迁延不愈，日久易伴有肠上皮化生、不典型增生等癌前病变。符合中医学“久病成瘀” “久病入络”的观点，叶天士云：“百日久恙，血络必伤”。脾胃病病程长、病情缠绵难愈，滞久成瘀；气为血之帅，气能行血，可温煦和推动血液运行，若脾气虚，血则易凝滞。故治疗脾胃病久病之人，陈师常常加用地龙、蒲黄、五灵脂等活血消瘀之品，共奏祛瘀通络，推陈出新之功。 验案：范某某，男，59岁。2022年3月14日初诊：脘痞2年。现在症：脘腹痞满，嗳气，偶有烧心，大便干稀不调。舌暗红偏胖，苔薄，脉细弦。辅助检查：胃镜：慢性浅表性胃炎。西医诊断：慢性浅表性胃炎。中医诊断：痞满。中医证型：寒热错杂证。方药：蒲灵泻心汤加减。处方：法半夏10 g, 黄芩10 g, 黄连5 g, 干姜10 g, 党参10 g, 炙甘草6 g, 大枣15 g, 茯苓20 g, 五灵脂15 g, 蒲黄10 g。5剂，水煎服，每日1剂，每日2次。 按语：“太阴湿土，得阳始运；阳明燥土，得阴自安”“脾喜刚燥，胃喜柔润”“脾为阴脏，脾虚易湿盛；胃为阳腑，胃病多热盛”,所以脾胃之病，常见湿热互结，寒热错杂之证。针对其病因病机，采用虚实兼顾，寒热并用，气血同调的组方原则，故创制了蒲灵泻心汤，以半夏泻心汤合失笑散加茯苓组成。半夏泻心汤出自《伤寒杂病论》,为医圣张仲景所创治疗“心下痞”的代表方；失笑散方(蒲黄、五灵脂)出自《太平惠民和剂局方》。方中，法半夏和胃降逆散结，干姜温中散寒；黄芩、黄连清泄邪热；党参、大枣、炙甘草健脾益胃；加茯苓健脾利湿；久病入络，故加五灵脂入肝经血分，通利血脉，蒲黄行血消瘀，共奏祛瘀通络、推陈出新之功；纵观全方，寒热互用调和阴阳，辛苦并进调节升降，补泻兼施顾护虚实，气血通调通利血脉。 《素问·六元正纪大论》中云：“木郁之发，民病胃脘当心而痛……食饮不下”。《血证论·脏腑病机论》中言：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖于肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”。《临证医案指南》叶天士云：“肝为起病之源，胃为传病之所”。说明了肝脏在脾胃功能中的重要作用。肝胆属木，肝木太旺，易克脾土，故临床上常见肝胃不和、肝脾不调者。中医学认为胃主受纳，腐熟水谷，脾主运化水谷津微，为气血生化之源，肝主藏血，将脾胃运化之气血藏之。肝主疏泄，调畅气机，肝脏功能正常，则全身气机通畅，肝脏疏泄异常，肝气郁结，滞而不通，则脾胃功能受损，脾不升清，胃失和降，气机壅滞，则常见中满之症；肝气太过横逆反胃，木旺克土，故常见腹痛腹泻之症。故对于肝脾不调证患者，陈师常选用小柴胡汤加减。 案4:林某某，男57岁。2020年5月25日初诊：反酸水3年余，患者近3年来反酸，矢气，无腹胀腹痛，神疲乏力，心烦，睡眠欠佳，梦多且易醒，醒后辗转难眠，口干不苦，大小便自诉无明显异常，查其舌淡红，苔黄，脉弦。既往病史：冠心病PCI术后3个月。胆囊结石病史。有肝功能异常病史。辨证：肝胃不和证。治法：疏肝解郁，理气和胃方药：小柴胡汤和左金丸加减。处方：柴胡12 g, 党参10 g, 黄芩10 g, 法半夏10 g, 甘草6 g, 竹茹10 g, 黄连6 g, 吴茱萸3 g, 茯苓10 g, 陈皮12 g, 白芍20 g, 蒲公英15 g, 百合10 g, 麦芽10 g, 黄芪20 g。7剂，水煎服，每日1剂，每日2次。 按语：叶天士云：肝为起病之源，胃为传病之所。在临床上仅仅只运用护胃的中药，往往不能获得很好的效果，而联合运用疏肝的药物，往往能起到意想不到的效果。肝为东方风木，司疏泄，脾胃为中宫之土，主运化，根据五行相克理论，若肝疏泄失常，肝气郁滞，肝病及脾，肝木克土，则容易出现脾胃运化及升降功能失常，胃失和降，则可见反酸、胃脘部不适等肝胃不和的症状，脾不运化水湿，故痰饮内生，日久郁而化热，故见舌苔黄等痰热内蕴之象，故此病治疗当以疏肝健脾为主，加清热化痰之品为辅，在清热的同时注意固护阴精。在此病例中，运用小柴胡汤加上健脾药物治疗，比单纯运用调理脾胃中药效果更好。《神农本草经百种录》中记载：“柴胡肠胃之药也。观经所言治效，皆主肠胃”,通过小柴胡汤治肝以安脾胃，肝气得以疏泄，气机调畅，脾胃则运化功能可行。配合温胆汤中法半夏、竹茹、茯苓、陈皮清热化痰。黄连在此，一则可与吴茱萸合成左金丸，黄连清胃火，吴茱萸清肝热，降胃气，对肝火犯胃的吐酸效佳；二则合小柴胡汤，有半夏泻心汤的底子在其中，因有郁热之象，故去干姜之温燥。《本草新编》曰：“蒲公英亦泻胃火之药”,可清热解毒，并有调理肠胃的作用。百合、芍药，有养胃阴，清心安神之效。患者脾气亏虚，故加黄芪益气健脾。最后加麦芽健脾消食。全方得肝气疏，脾气键，痰热清，则胃自和，故患者复诊诉反酸等症状大减。[1] 王策，刘华一.中医药治疗慢性胃炎的临床研究[J].世界最新医学信息文摘，2019,19(17):147,151.[2] 中华医学会.临床诊疗指南-消化系统疾病分册[M].北京：人民卫生出版社，2005:29-31.[3] 生命时报.上班族如何打好“护胃战”[J].科学之友 (上),2017(8):68-69.[4] 段印会，张春玲.慢性胃炎的中医研究现状[J].中国中医药现代远程教育，2017,15(2):149-150.[5] 中华中医药学会.中医内科常见病诊疗指南：西医疾病部分[M].北京：中国中医药出版社，2008:93-96.[6] 许冰燕.慢性胃炎的西药治疗临床研究现状及进展[J].大众科技，2021,23(4):82-84.[7] 张利红，程静静，夏和先，等.幽门螺杆菌感染与慢性胃炎和胃癌的致病机制研究进展[J].国际检验医学杂志，2016,37(22):3165-3167.[8] 王明跃.中药治疗幽门螺杆菌相关胃炎临床研究[J].中国卫生标准管理，2015,6(10):220-221.[9] 史锁芳，陆为民.单兆伟教授论治慢性萎缩性胃炎癌前病变的经验[J].中医教育，1998,17(4):44-46.[10] 胡玲，马剑颖.劳绍贤教授辨治胃癌癌前疾病经验介绍[J].新中医，2006,38(5):7-9.[11] 唐旭东.慢性萎缩性胃炎血瘀病机与治疗方法探讨[J].中医杂志，1998,39(11):687-689.[12] 侯俐.胆汁反流性胃炎的病因病机探讨[J].山东中医杂志，2007,26(5):294-295.[13] 冯玉彦，杨倩，刘建平，等.慢性萎缩性胃炎中医证型与幽门螺杆菌感染相关性研究[J].辽宁中医杂志，2005,32(8):754-755.[14] 王长洪，陆宇平，王立新，等.1052例胃炎中医证型与胃镜HP感染及舌苔炎细胞关系的对比观察[J].中医药学刊，2004,22(8):1396-1397.[15] 中华中医药学会脾胃病分会.慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见(2009,深圳)[J].中国中西医结合消化杂志，2010,18(5):345-349.[16] 张声生.慢性胃炎中医证候学临床研究[D].北京：北京中医药大学，2005.[17] 周学文.慢性萎缩性胃炎中医证治旨要[J].中医药学刊，2002,20(5):558-559,587.
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