糖尿病足中医临床治疗与研究进展

糖尿病足中医临床治疗与研究进展

随着人类社会的进步和知识的发展，人口老龄化的趋势愈加明显，一些增龄性疾病如糖尿病的发病率日渐攀升，已成为当前社会的多发病、常见病。糖尿病相关性并发症的发病率也随之升高，糖尿病足已成为糖尿病最常见、最易致残的并发症之一，12％一25％糖尿病患者会发生足溃疡。尽管医疗技术不断进步，糖尿病足仍然是糖尿病患者住院的最常见原因，所花医疗费用居高不下。据估计，全世界每30秒就有一条腿会被截掉，而在所有截肢患者，糖尿病足占一半以上，并且一半以上的截肢患者在5年内需进行第2次截肢。要拯救高危糖尿病足患者，就必须对糖尿病足的发病机制有清楚的认识，在此基础上进行合理的临床评估，选择合理的治疗措施。

糖尿病足的病因病机

研究表明：糖尿病足的病因主要为糖尿病合并血管病变、神经病变以及各种损伤感染所致。

1.血管病变

1.1微血管病变糖尿病微血管病变是糖尿病发生最早最常见的并发症也是各种慢性并发症的病理基础。病理研究发现糖尿病中微血管病变的特征为毛细血管基膜增厚。由于糖尿病致病因子对微血管内皮损伤，使得基底膜增厚，血管狭窄，甚至完全阻塞。血管损伤，张力下降，通透性增高，出血或渗出，血细胞聚集，血小板黏附力增强，血液黏滞等微循环障碍，导致血液对组织器官灌注量减少。

1.2大血管病变大血管病变是指大、中动脉病变。其可能的发病机制是多方面的：高血糖、高胰岛素血症、胰岛素抵抗、氧化应激、以及细胞因子、促凝及抗纤溶状态异常，这些因素导致和加速大血管病变的发生和发展。

2.神经病变

糖尿病神经病变改变多见于周围神经和植物神经系统。其中周围神经病变是最常见的糖尿病慢性并发症之一，有60％～70％的糖尿病患者会发生。其病变可导致关节畸形及溃疡形成，甚至发展到严重的肢端坏疽。

3.感染

感染是糖尿病足发生的诱导因素和加重因素。包括革兰阳性球菌，革兰阴性杆菌在内的多种需厌氧细菌和真菌的混合感染。其中又以革兰阳性表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌为主。

糖尿病足的评估

1.外周血管病变评估

糖尿病足外周血管病变的评估包括：①足背动脉博动减弱或消失；②足趾血压检查是较为精确地检查足部血运的方法之一，正常足趾血压高于40mmHg(1mmHg=0.133kPa)，低于30mmHg为异常表现；③经皮氧张力测定低于30mmHg有f临床意义，表示局部缺血；④踝一肱动脉指数正常值为l.0～1.4，0.7～1.0为轻度缺血，0.5～0.7为中度缺血，低于0.5为重度缺血；⑤彩色多普勒超声检查下肢和足部血管是常用的方法，可以发现股动脉、胭动脉、胫动脉、腓动脉或者足背动脉发生动脉硬化、斑块形成和狭窄程度；⑥数字减影血管造影术被认为是诊断血管病变的“黄金标准”，尤其在血管介入，“搭桥”或截肢术前，下肢血管造影检查为糖尿病足患者提供及时合理的治疗方案，具有极其重要的临床意义。

2.临床评估

临床诊治糖尿病足前，首先要对糖尿病足进行分级，其目的主要是指导治疗方案的制定和判断预后情况。目前有关糖尿病足的分级方法较多，最常用的Wagner分级法，主

要依据溃疡的深度，感染的程度及坏疽的范围进行分级，共分0。5级，0级：有发生溃疡的高危足，但表面皮肤尚完整，如鹰爪样脚，Charcot氏关节；l级：表浅溃疡，无感染，如l度或浅2度烧伤、胼胝体伴底部出血等；2级：溃疡合并感染，但无深部脓肿或骨髓炎形成；3级：溃疡伴深部脓肿和骨髓炎形成；4级：局部坏疽形成；5级：全足坏疽。另外还有TEXAS大学分类法和IWGDF分级系统是基于灌注、范围、深度、感染及感觉进行细分等级，但因分级复杂而临床少用。Wagner分级在临床上常用于指导治疗方案的制定，0～2级进行保守治疗，3级患者在保守治疗的基础上积极进行清创，4级以上患者只能进行截肢(趾)处理。值得注意的是糖尿病足患者进行截肢(趾)手术后，仍然面临着创面愈合的问题。另外，除进行分级外，对引起溃疡的原因进行临床评估也有益于治疗，以神经病变为主的溃疡，通常足部皮肤温暖而干燥，痛、触觉减退，足背或胫后动脉搏动良好.可表现为神经性溃疡和神经性关节病；以缺血为主的溃疡.表现为静息痛、间歇性跛行、足背或胫后动脉搏动减弱或消失足部皮温降低以及坏疽等；神经一缺血性溃疡同时有周围神经病变和血管病变的表现。

糖尿病足的中医药治疗进展

中医理论以“整体观念、辨证论治”为基本指导思想.近年来的临床实践表明，中医药治疗糖尿病足具有较大的优势，并取得显著的疗效，积累了丰富的经验。

《医学源流》有“外科之法，最重外治”之说。DF的主要表现是足部局部的异常。因此针对D Fl‘外治”十分必要。周方运用三黄汤外洗患足取得了明显的疗效，外洗的优势在于：祛除分泌物较彻底，通过蘸洗和浸泡患足能将窦道深处的脓腐消除掉。温洗能促进末梢微循环加速，营养组织，利于生新。药物直达病所，节约资源。张月霞用扶正消毒散(黄蓖、忍冬藤、皂角刺、白芷、当归、茯苓、白术、川芎、穿山甲、水蛭、桂枝、甘草)煎水，先熏后洗患处，治疗DF52例，有效率86％。刘洪昌等以复方蜂胶液(蜂胶、血竭溶于75％的酒精中，7d后用纱布过滤)外用治疗DFll例，全部治愈，平均愈合天数43d。蜂胶有抗菌、软化血管、修复损伤组织和局部麻醉的作用。

中医外治法源远流长，对于糖尿病足的局部治疗，有着自己的特色和优势。临床上多采用中药泡洗足部及中药外敷创面。中药泡洗法是在热能的作用下，通过皮肤腧穴等直接吸收药物，进入经络输布全身发挥药效，促进血液循环，改善微循环和神经病变，从而有效防止糖尿病足的发生发展。张峰采用化瘀通脉汤泡洗双足并配合血管扩张剂联合治疗糖尿病足。方中当归、生地黄养血活血，赤芍、川芎、桃仁、红花、牛膝、活血化瘀通脉，取“治风先治血、血行风自灭”之意，独活、白芷、防风、蝉蜕、透骨草祛风胜湿通络，细辛温经活血，麻木偏重者可加海桐皮，增强祛风通络之功；疼痛偏重者加川乌、麻黄温经止痛。综合全方活血化瘀通脉，温经祛风通痹。外洗治疗3～5d后，双足疼痛、麻木、烧灼感明显减轻，足温上升，夜间能够安静入睡，其疗效奇特显著。吴刚花等以降糖、抗凝常规治疗为基础，采用补阳还五汤加味泡足。方中重用黄芪大补元气，使气旺则血行，并有降血糖、调血脂、降低血黏度的功能；当归尾、鸡血藤有养血活血通络的作用；桂枝具有温经通络之效；川芎、赤芍、桃仁、红花活血祛瘀；地龙通经活络；牛膝引药下行。诸药合用使气旺血行以治本，祛瘀通络以治标，表本兼顾。詹跃燕等以常规降糖、清创治疗为基础，再应用中药(透骨草、威灵仙、桂枝、大黄、黄柏、当归、红花、乳香、没药、毛冬青)泡脚，每日1次，4周为l个疗程。方中透骨草、威灵仙通经活络；桂枝温经散寒；当归、红乳香、没药祛瘀止痛；大黄、黄柏清热解毒，消炎杀菌。现代药理证实，方中桂枝具有扩张血管、促进发汗、镇痛抗菌之效；伸筋草、红花等活血祛瘀药具有改善血液的浓、黏、凝聚状态，抑制血小板聚集，改善局部微循环，使血流进一步通畅；毛冬青为一种中草药，民间常用于治疗外伤。它能刺激局部皮肤血管扩张，促进局部血液循环及新陈代谢，具有消炎止痛、去腐生肌的作用。中药除了上述外治方法，临床还有用五味消毒饮加减泡足，龙血竭外敷等方法的报道，均取得了显著的疗效。虽然中医药治疗糖尿病足外治方法众多，但其治疗研究大多还处于小样本的临床经验总结和观察阶段，遵循循证医学原则的多中心、大样本、随机对照、双盲的临床研究尚未见到。临床疗效的评价方法也不一，且缺乏反应临床疗效的相对客观指标，因而不能够很好的发挥中医药治疗糖尿病足的明显优势。

问题与展望

综上所述，近年来中医药治疗糖尿病足疗效显著，有效率高，且可缩短病程，大大降低了糖尿病足的致残率。但还存在一些问题：如没有统一的辨证分型和客观的临床疗效评定标准，缺乏公认统一的治疗方法，临床共同运用的中药处方或成药不多；中医药治疗方法很多，但与预防相关的研究却很少；实验研究开展较少，究其原因是因为糖尿病足动物模型尚无统一方法；对中药有效成分及治疗作用机制研究较少，使选方用药缺乏客观依据；中医药治疗的临床适应症和不良反应研究相对较少，缺乏大样本的临床观察，研究结果缺乏可重复性。鉴于上述问题，我们在今后的临床实践中应遵循循证医学研究方法，完善中医辨证分型，制定统一标准；开展糖尿病足预防性研究；进行糖尿病足动物模型制作方法的探索，加强理论和实验方面的研究，以更好地发挥中医药的优势；进行大样本的研究，加强糖尿病足的证治的规范化研究，以有效指导临床，进一步开展深入的研究工作。