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六味地黄汤加减控制糖尿病、视网膜病变的临床观察 糖尿病视网膜病变(DRP)是糖尿病最常见的严重并发症之一，是以视网膜血管闭塞性循环障碍为主要病理改变特征的致盲性眼病。多双眼发病，以视力下降，眼底出现微动脉瘤，出血斑点、硬性渗出、棉绒斑、静脉串珠状以及黄斑水肿、视盘新生血管、视网膜前出血、玻璃体积血及牵拉性视网膜脱离[1]的DRP特征改变。我们临床结合中医药辨证施治，控制DRP，取得了满意疗效，报道如下。 一般资料 2002年1月～2008年12月，我院治疗的DRP患者。治疗组136人，260眼，其中女76人145眼，男60人115眼；年龄最小28岁，最大65岁；糖尿病病程1～16年。其中1级6人9眼，2级20人31眼，3级46人92眼，4级33人66眼，5级31人62眼；伴有高血压者29人，高血脂者8人，肥胖者2人，肾病1人。对照组68人129眼，其中女37人69眼，男31人60眼；年龄最小29岁，最大63岁；糖尿病病程1～15年。其中1级3人4眼，2级9人16眼，3级28人54眼，4级15人30眼，5级13人25眼；伴有高血压者12人，高血脂者3人。 治疗方法 诊断有糖尿病病史，眼底出现DRP特征性改变，眼底荧光血管造影(FFA)检查确诊的病人。内科采用饮食控制或联合降糖药物，长期稳定地控制血糖。眼部病变：治疗组采用中医药辨证施治：以六味地黄汤加三七、旱莲草、牡丹皮、枸杞子为主方。根据眼部症状进行加减用药治疗，每疗程为1个月。①视力减退，视网膜病变为1～2级，伴阴虚燥热者加知母、黄柏；若眼底以微血管瘤为主，加丹参；出血明显者加蒲黄、牛膝。②视物模糊或变形或眼前暗影、视网膜病变为2～4级伴气阴两虚、络脉瘀阻者加五味子、黄芪、麦门冬、菊花；视网膜出血量多加生蒲黄、大蓟、小蓟；伴黄斑水肿者酌加茯苓、白术、薏苡仁、车前子。③视力下降明显，视网膜病变为2～4级，伴肝肾亏虚，目络失养者加菟丝子；若视网膜出血量多色红者加生蒲黄、荆芥炭。④视力严重障碍，视网膜病变为3～5级，伴阴阳两虚，瘀血痰凝者加菟丝子、鹿角胶、浙贝母、昆布、海藻、生蒲黄，以阴阳双补、化痰祛瘀、软坚散结。本组病例中视网膜病变达4级及以上者，配合行视网膜激光光凝治疗。 对照组根据眼底情况常规应用西药维生素、安络血、氨妥碘等对症治疗，4级以上者适时配合眼底激光光凝治疗。 治疗结果 根据2002年全球糖尿病视网膜病变国际临床分型标准分为5级。1～4级为非增生性，5级为增生性用药期间3～5天复查一次眼底。疗程结束后复查眼底及FFA，随访观察1～6年。治疗组中视网膜病变发展的19人33眼，稳定好转117人227眼，总稳定好转率87.31％；对照组中视网膜病变发展的43人80眼，稳定好转25人49眼，稳定好转率37.98％。两组比较有1著性差异(P(0.05)。 讨论 DRP属中医“消渴目病”。虽然古代医家对DRP没有具体描述，但认识到消渴(即“糖尿病”)最终可致盲。如《三消论》指出：“夫消渴者，多变聋盲。”《秘传证治要诀》更进一步指出：“三消久之，精血既亏或目无所见。”本病的主要病机是阴虚燥热，虚火上炎，灼伤目中血络，阴虚日久，气无所化，目失所养，气虚帅血乏力，阴虚血行滞涩，目中瘀血阻络，或气不摄血，血不循经，溢于络外，或水液外渗，消渴日久，累及肝肾，目失濡养。 DRP为虚实夹杂，本虚标实，气阴两虚始终贯穿于病变发展的全过程。气阴两虚，气虚渐重，燥热愈盛，内塞更著，瘀血阻络，阴损及阳，阴阳两虚是其主要证候演变规律，而阳虚是影响病情进展的关键证候因素。 西医认为：DRP主要是长期糖代谢紊乱损害视网膜的微循环。早期的病理改变为基底膜增厚，内皮细胞增生，毛细血管周围细胞的选择性丧失，血管扩张导致的微动脉瘤和血管结构改变。随着毛细血管管腔狭窄甚至闭塞，血流改变，致使视网膜缺血缺氧，最终形成新生血管等增殖性改变。我们根据DRP气阴两虚，肝肾不足，阴阳两虚而致脉络瘀阻，痰浊凝滞的本虚标实基本病机，拟六味地黄汤加三七、旱莲草、牡丹皮、枸杞子为主方，随证加减，以益气养阴、滋养肝肾、阴阳双补治其本，通络明目、活血化瘀、化痰散结治其标。通过临床观察随访，运用中药治疗，不但保护了视功能，改善了眼底病变，且全身情况亦有明显改善。总之，我们在有效控制血糖的基础上，以中医药辨证论治为主，适时采用眼底激光或手术的中西医结合治疗方案，有效地控制了DRP的发展，提高了视功能，减少了并发症即失明率。 |
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