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白细胞减少症中医诊治辑要 白细胞减少症是由于各种病因引起的一组综合征。临床将成人外周血白细胞低于4.0× 109/L时称为白细胞减少症。因粒细胞在白细胞中占绝大多数，尤其是中性粒细胞，故白细胞减少通常是因中性粒细胞减少引起，且大多数也表现为中性粒细胞比例的降低，因此白细胞减少通常指的是中性粒细胞的减少。近年来由于肿瘤患者增多，放化疗普遍开展以及各种化学制剂和化学药物的广泛应用，使白细胞减少症和粒细胞缺乏症发病率明显增多，为临床常见疾病之一。本病根据其临床表现，可归属于中医学的“眩晕”、“虚劳”、“温病”等病证范畴。兹将本院白细胞减少症中医诊治作如下总结。 【病因病机】 本病的致病因素较多，诸如先天禀赋不足、后天失调、久病失养或某些化学毒物中毒等。察赋不足、后天失调、劳倦过度，可致脾肾亏虚；气血不足，大病、久病失养，放疗、化疗后或某些毒物又可致元气亏损，精血虚少，脏腑机能衰退，气血生化不足；正虚于内，卫外不固则外邪易袭而反复发热。总之，本病所见虚证为本，或因虚致病，因病成劳；或因病致虚，久虚不复成劳。病机变化虽多，但不外气血亏虚、阴阳失调，心、肝、脾、肾机能受损，其中脾肾两虚为其发病关键，虚、热、瘀、湿为其主要病理表现。近年来因放、化疗所致白细胞减少症比例增多，故病因应重视热、毒等外邪相关因素的致病作用。 【中医证治枢要】 一、本病属“虚劳”等范畴，气血亏虚、阴阳失调，脏腑功能失常是本病的主要病机，其中脾肾两虚为其发病关键，故治疗当以补虚为基本大法。依据气血阴阳和脏腑的虚损情况，不仅要采用具有针对性的补益方法，而且要注意运用五脏相关，气血同源，阴阳互根的原理，有时还需应用间接的补益方法，如益气以养血，补阴以配阳，才能使气血充盈，阴阳平衡，五脏功能协调健全。 二、本病在正虚的基础上极易感受外邪，正虚是本，邪实是标，虚、热、瘀、湿为其主要病理表现，治疗中当根据标本虚实的轻重缓急，而采取急则治其标，缓则治其本或标本同治的法则。 三、脾胃为后天之本，气血生化之源，功能健运与否，不仅影响整体功能的改变，而且直接影响着补益药物能否发挥作用，故在补虚的同时，应注意调畅脾胃，脾胃得运则化源不竭，有利于本病的恢复。 四、气血亏虚、阴阳失调，日久耗伤脾胃，运化失司，可致湿邪内生，或外感湿邪均可导致痰湿内蕴；毒邪侵袭、药毒(放疗或化疗从中医理论分析，均属以毒攻毒之法，毒易伤正)损伤致脾肾亏损，从而出现脾不生血，精不化血，气不行血，可致血流凝涩，“久病人络、久病多瘀”导致气滞血瘀。 【辨证施治】 一、气血亏虚 主症 倦怠乏力，面色无华，头晕目眩，失眠多梦，心悸气短，纳呆食少，舌质淡，苔薄白，脉细弱。 治则 补气养血。 处方 人参养荣丸或八珍汤、十全大补汤等加减。 人参 9克（另煎） 炙黄芪30克 焦白术10克 桂心5克 当归10克 云茯苓10克 白芍10克 熟地15克 远志10克 陈皮6克 甘草6克 大枣6枚 方义：此证是本病慢性期的常见证型。本方用人参、黄芪大补元气；辅以当归、熟地、白芍以养血；用白术、陈皮以健脾理气，使补而不滞；茯苓、远志以养心安神；甘草、大枣和胃健脾，以资生化；桂心温运心阳亦利生血。 若偏于脾气虚，症见食后腹胀，腹泻便塘者可去熟地、白芍滋阴养血之品，加用扁豆、山药、神曲、砂仁等以健脾和胃止泻；若病人反复低热，又无外感之征，倦怠多汗，此为气虚发热。可选用“甘温除热”法以补中益气汤加减治疗。 二、脾肾阳虚 主症 面色恍白，或面目虚浮，畏寒肢冷，头晕目眩，气短懒言，溲清便塘或完谷不化，腰膝酸软，或见阳痿、滑精，舌质淡胖边有齿痕，苔白，脉沉细弱。 治则 温补脾肾。 处方 右归丸加减。 鹿角胶9克（烊化） 淡附片10克（先煎） 肉桂6克 山萸肉10克 怀山药15克 熟地15-30克 当归10克 杜仲10克 党参10-15克 炙黄芪15-30克 焦白术10克 炙甘草6克 方义：方中以淡附片、肉桂、杜仲温补肾阳；党参、黄芪、白术、甘草健脾益气；鹿角胶乃血肉有情之品温补肾阳；与熟地、山药、当归、山萸肉配伍，在温肾壮阳之中，兼能填补肾精，取补阴以配阳之意，正如张景岳曰：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。” 若腹中冷痛者加高良姜、吴茱萸以散寒止痛；如病人腹胀食少，一味补益恐难生效，故应加用砂仁、木香以理气畅中；大便溏泻者去当归、熟地等滋腻之品，而加肉桂、补骨脂以温脾涩肠；阳痿、滑精者可加巴戟天、紫河车、肉苁蓉、桑螵蛸以补肾固涩；阳虚水泛、尿少浮肿时需加茯苓、车前子以利水消肿。 三、肝肾阴虚 主症 形瘦神疲，眩晕耳鸣，腰膝酸软，失眠健忘，潮热盗汗，烦躁易怒，五心烦热，尿赤便干，舌红少苔或无苔，脉细数。男子或见遗精；女子或见月经不调。 治则 滋养肝肾。 处方 杞菊地黄丸合左归饮加减。 枸杞子15克 菊花10克 生熟地各15克 怀山药10克 山茱萸10克 丹皮10克 菟丝子15克 鳌甲15克（先煎）龟板胶l0克（烊化） 女贞子15克 甘草10克 方义：肝肾阴虚，阴虚内热是本证的主要病机。治疗当以调补肝肾，滋阴清热为法则。方中生熟地、山萸肉、女贞子、枸杞子、菟丝子、龟板、鳖甲滋肾阴养肝血；菊花、丹皮清肝降火。治疗时应注意滋阴易滞气，寒凉易碍胃，故随着阴虚症状改善，可逐渐减少寒凉药或减轻药量，并辅以补阳药，借阳药的温运，以制阴药的凝滞，使之滋而不滞，阴有所化。 若虚火上炎，口舌生疮可去熟地，并加黄芩、牛膝以清热泄火。放疗、化疗病人，营阴被灼，气阴两虚，可用生脉注射液40-60ml，静脉点滴，日一次，以防治白细胞减少，使化疗或放疗得以继续进行。 四、脾肾亏损 毒瘀互结 主症 在脾肾阳虚、气血两亏等表现基础上，有口唇暗红，舌有瘀点、瘀斑，轻度脾大等。 治则：健脾益肾 化瘀解毒 处方：右归饮合归芪建中汤加减。 炙黄芪30克、地黄15克、白芍药10克、当归10克、炒山药15克、山萸肉15克、杜仲10克、制附子10克（先煎）、鹿角胶10克（烊化）、白花蛇舌草10克、穿山甲10克、鸡血藤15克、益智仁10克、川芎10克、炙甘草10克。 方义： 此证临床多表现为一派阳气不足症状，其病位在脾肾，中医辨证多为脾肾阳虚、毒瘀互结，从阳虚毒瘀论治，采用温补脾肾、化瘀解毒法治疗，能够取得较满意疗效。以右归饮温补肾阳，填充精血，补其先天；归芪建中汤健运中州，调理后天之本。全方有补气而不留邪，行瘀而不伤正之功。 若以气血两虚为主兼夹淤血，可选用八珍汤、十全大补汤和归芪建中汤加减。日久淤血内停致癥瘕，闭经，症见腹部肿块、肌肤甲错、面色黯黑、潮热嬴瘦、经闭不行等可选用大黄蛰虫丸活血逐於，通经消癥。 【特色经验探要】 一、关于补气养血、健脾补肾 由于脾胃为后天之本，气血阴阳生化之源；肾为先天之本，内寓元阴元阳，为生命之根。本病突出表现为气血亏虚，脾肾不足，故补气养血，调补脾肾在本病的治疗中尤为重要。运用补益药的同时，要根据气血的偏衰和在脾在肾的不同，有重点的进行治疗。偏于脾胃功能较差者，或大病久病患者，治疗时就不能一味蛮补，而应把治疗重点转到调理脾胃上来，脾胃健运，不仅气血生化之源旺盛，亦有利于扶正药物更好地发挥作用。故每在选用党参、黄芪、茯苓、白术、扁豆、山药的同时，适当配以砂仁、神曲等，如肾虚证显露者，治疗当以补肾为主。但在处方用药上应注意肾虚有阴阳之分，又与脾相互资生的关系，故补阴勿损阳，补阳勿伤阴，如在补肾阳的同时，适当配以2~3味性平之益肾药，如熟地、枸杞等；在补肾阴的同时，要防止阴柔药物对阳气的损伤和对脾胃运化功能的影响，故适当配以2~3味甘温益肾药，如巴戟天、菟丝子、肉从蓉等。由于肾阳虚多在脾气、脾阳虚的基础上发展而成，故补肾阳的同时，必须同时伍用参、芪、术等健脾益气药。 二、关于发热的处理 感染是本病最常见的并发症，与粒细胞缺乏成正比。治疗中一是要分辨发热是外感还是内伤所致，尽管属内伤者少，但在处理原则上与感染性发热是绝然不同的，需参考李东垣“甘温除热”的治则，选用补中益气汤或人参养荣丸治疗。如果误以内伤发热为外感发热，过用表散、清解药物，则易犯虚虚之戒。二是要注意本病感染的特殊性，既有外邪侵袭，又存在正虚无力托邪外出，故清解邪热时，当时刻注意勿再损伤正气，如能在祛邪的同时，调动正气的抗邪能力则是两全之策。 三、坚持辩证施治原则 本病所见虚证为本，或因虚致病，因病成劳；或因病致虚，久虚不复成劳。病机变化虽多，但不外气血亏虚、阴阳失调，心、肝、脾、肾机能受损，其中脾肾两虚为其发病关键，虚、热、瘀、湿为其主要病理表现。近年来因放、化疗所致白细胞减少症比例增多，故病因应重视热、毒等外邪相关因素的致病作用。临床要把辨证施治和辨病施药紧密结合，用一方统治或一药统治的方法虽也可收到一定疗效，但也可能是影响疗效提高的重要因素，具体用药遣方时不可片面的根据临床某一症状，盲目的选用某一类中药，如清热解毒虽可防治感染，但不能临床见到发热，便投以清热解毒之品。
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