经外周静脉穿刺中心静脉置管术穿刺点出血防治的进展

杏林脉香 2014-07-26

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经外周静脉穿刺中心静脉置管术穿刺点出血防治的进展

【摘要】穿刺点出血是经外周静脉穿刺中心静脉置管术(PICC)的常见并发症，其发生率与穿刺手法、病人的基础状态及包扎换药方法等有关。通过改进穿刺方法、包扎技术，并合理的使用凝血药物，能有效地预防出血的发生，同时低温止血、明胶海绵等新技术的使用有助于减少穿刺点出血的发生。病人出血后应及时评估出血情况给予个体化的处理。

【关键词】经外周静脉穿刺中心静脉置管；出血；并发症；护理

经外周静脉穿刺中心静脉置管术(Peripherally inserted central catheter， PICC)指由外周静脉(贵要静脉、头静脉、肘正中静脉)插入，导管尖端定于中心静脉的静脉通路建立技术。PICC穿刺技术于20世纪80年代在美国首先开始应用，我国自90年代末引入该项技术，因其留置时间长、可由护士操作、可以输入化疗药物及浓度较高的药物、保护患者血管、感染率较低等优势，近几年已被广泛应用于临床。但由于PICC穿刺鞘直径较粗，穿刺点血管损伤大，穿刺点血管渗血时有发生。因此，穿刺局部出血成为置管护理的关键问题之一[1，2]。现将穿刺点出血的主要原因及有效的防治方法综述如下。

1.PICC穿刺点出血的主要原因

1.1穿刺操作穿刺手法、速度、部位选择、不能做到一针见血等都会造成血管壁不同程度损伤而容易出血。

1.2特殊患者群凝血功能较差、肝功能异常、营养不良等易引起出血[3～5]。

1.3包扎换药方法按压方式、时间、加压包扎的力度及换药方法不当也会造成出血。

1.4宣教患者不能正确了解PICC导致做出引起出血的行为，如剧烈运动等[6]。

2.PICC穿刺点出血的预防及护理

2.1穿刺方法

2.1.1穿刺部位的选择贵要静脉由下至上逐渐变粗，静脉瓣少且分支少，一次置管成功率较高，是穿刺的最佳靶血管。肘窝处皮肤皱褶多、容易出汗，易发生感染且不易固定，另外，肘关节活动也会增加渗血的几率，要注意避免此处穿刺。另外肘正中静脉正位于肘窝处，头静脉发生穿刺失败和送管困难的概率较高。护士在穿刺过程中可根据患者的血管条件、操作难度等进行综合考虑，选择最佳的穿刺途径[7，8]。

2.1.2经皮下隧道法进行穿刺穿刺点选择在血管下方或侧方2～3cm左右，穿刺时不直接刺入血管，先皮下潜行2～3cm后刺入血管，穿刺成功后将导管插入到预定长度。此方法可使针眼和血管处针眼错开，相隔一段距离，同时皮肤组织的收缩也起到了压迫针眼的作用，使渗血明显减少[4，10]。

2.1.3穿刺速度进皮速度快，穿刺血管时速度易缓慢，对血管损伤小，渗血较少[11]。

2.2包扎方法的改进

2.2.1使用网状管型弹力绷带加压包扎置管成功后覆盖3M透明敷贴，再将一粒大棉球垂直置于敷贴外穿刺点上方，加压固定，以8cm网状管型弹力绷带套住穿刺肢固定。根据患者手臂大小、部位，可用剪刀在网套下端剪开一小口来调整松紧度。此种方法患者舒适感加强，便于观察，且固定牢固，压迫力度均匀，松紧适宜，可有效减少出血。在加压过程中密切观察患者上肢的温度和颜色，24h后松开加压物并更换敷料，视渗血情况，有必要时延长加压时间[12]。

2.2.2使用3M自粘缠绷带加压包扎3M自粘缠绷带具有无粘性但自我粘缠的特点，加压包扎的力量可以调节，包扎后产生恒定压力，使包扎部位达到理想的包扎效果，压迫止血效果好。此外，其透气性、顺应性较强，拆除时患者无疼痛感，更换敷料后如需再用可重复使用，不影响加压效果，患者容易接受[13，14]。

2.2.3使用碘仿纱条取无菌碘仿纱条折叠成约2cm×3cm大小，覆盖在穿刺点上，再贴透明敷料。贴膜时要压紧，避免空气进入。碘仿纱条的主要成分为碘仿、甘油、医用脱脂纱布，通过卤化和氧化菌体原浆蛋白活化基因发挥杀菌作用，具有防腐、除臭和压迫止血功能，应用于局部组织还可以收缩创面血管的断端，促进局部血液凝固。碘仿纱条制作简单，使用安全方便[15]。

2.3凝血药物的使用

2.3.1人凝血酶是一种丝氨酸蛋白酶，主要功能为将可溶性的纤维蛋白原水解成为不溶性纤维蛋白原，在止血和凝血等方面有重要作用。于PICC置管后在穿刺点周围撒凝血酶粉剂500U(1支)，然后加盖无菌纱布，透明敷料覆盖后加压包扎。该方法可加速血小板低下患者置管后局部止血效果，减轻心理恐惧，减少费用[16]。

2.3.2立止血具有凝血酶及类凝血酶作用，将药物浸湿于小纱布上，覆盖于穿刺点上，使药物直接作用于受损血管处，促进血小板聚集，可起到止血效果。该方法起效快，止血持久，使用方便[17]。

2.3.3肾上腺素具有收缩血管而起到止血作用，局部用药时全身作用很少，对患者的血压及心率无显著影响。用注射器抽吸一定量的肾上腺素，注入纱布覆盖于穿刺点上，覆盖透明敷料后加压包扎[18]。

2.3.4云南白药是治疗出血和淤血肿痛的良药，具有缩短凝血时间、止血、止痛等功效。在穿刺针眼处外敷云南白药粉末，然后用无菌小纱布覆盖，再用3M贴膜固定，此方法减少了局部出血的发生，在临床取得比较满意的效果[19]。

2.4低温止血局部冷疗可以加速穿刺创口收缩，减慢血流，加速凝血。目前有研究者通过自制冰指应用于PICC置管后的止血效果明显。冰指的制作比较简单，将灭菌橡胶手套沿指根部剪下，向内灌入经10%氯化钠溶液浸透的圆柱状脱脂药棉，末端打死结，放入-18℃冰箱12h即可[20]。

2.5明胶海绵明胶海绵是一种白色或黄白色多孔的海绵状物质，不溶于水，但置于出血部位可吸收超过其重量很多倍的血液。血液进入海绵空隙后，血小板迅速破裂，释放血小板因子，促进血液凝固，而且有支架的作用，使血块固着于出血的部位而不易脱落，达到止血目的。明胶海绵止血效果比较快，操作方便，减轻患者感染机会 [21]。

2.6其他注意事项静脉内纤维蛋白鞘形成可造成渗液、渗血。PICC置管操作时，由于不同程度的血管内膜损伤，可以激活凝血系统，损伤内皮细胞，促使血小板和白细胞黏附在内皮细胞上。凝血因子的激活生成凝血酶，使纤维蛋白原转变成纤维蛋白。从而导致纤维蛋白鞘的形成。出现以下情况提示纤维蛋白鞘形成：用20ml生理盐水脉冲式冲管时，穿刺点明显渗液，停止冲管时渗液不明显，同时可伴或不伴有输液速度减慢。有研究者在临床中使用5000U/ml尿激酶溶液1～2ml封管，3～5天后渗液明显减少，1～2周后渗液停止；也可给予62.5万U肝素静脉用药，2次/d，5天后渗液减少并逐渐停止[2]。