64例脑出血患者微创治疗后的护理

64例脑出血患者微创治疗后的护理

 [摘要]【目的】探讨脑出血患者颅内血肿微创穿刺清除术后护理方法。【方法】回顾分析本院64例脑出血行颅内血肿微创穿刺清除术患者的临床资料，总结护理体会。【结果】64例患者治愈21例，好转3O例，未愈l1例，死亡2例。发生并发症12例，其中再出血8例，经脱水、降压、止血、及时手术等积极处理后，治愈1例，好转2例，未愈3例，死亡2例。【结论】加强生命体征监护，密切观察病情，及时发现病情变化，给予适当处理，预防并发症，对患者的早日苏醒康复、提高治愈率、降低致残率具有重要意义。

[关键词] 脑出血/外科学； 脑出血/护理

脑出血起病急，变化快，是脑血管病中病死率最高的疾病，在CT应用于临床以前，内科保守治疗的病死率达7O%～8O%。应用颅内血肿微创清除术后，由于能迅速而直接地解除血肿占位效应，使得脑出血病死率及致残率明显下降。与开颅手术比较，微创清除术创伤小，对脑深部血肿尤其适合，并且对一些年老体弱、一般情况较差的患者相对适用，其治疗效果优于内科治疗和开颅治疗。本院2010年6月至12月收治64例脑出血行微创穿刺清除术患者，现对其术后护理措施及体会总结报道如下。

1.临床资料

1.1 一般资料  本组脑出血行微创清除术患者64例，其中男35例，女29例，年龄39～74岁。经CT定位并估算出血量，其中基底节区出血49例，出血量15～100 mL；脑叶出血7例，出血量20～95 mL；脑干出血2例；小脑出血2例，出血量15～30 mL；脑室出血4例。予以GCS评分，其中4～6分15例，7～8分43例，9分以上6例。

1.2 手术方法  入院后均在发病72h内根据患者病情选择相应微创术方案，采用YL型一次性使用颅内血肿微创穿刺针，完成微创穿刺清除术。

1.3疗效判定 治愈：出院后无明显后遗症，恢复正常工作生活；好转：出院后伴轻一中等程度后遗症，生活可自理；未愈：出院后留有严重后遗症，生活不能自理；死亡：治疗及抢救无效，最终死亡。

1.4结果  本组64例患者治愈21例，好转3O例，未愈11例，死亡2例。7 d内拔除引流管62例，7～9 d内拔除引流管2例。血肿清除率50%～95%。

发生并发症12例，其中再出血8例，颅内感染1例，颅内积气1例，消化道出血1例，泌尿系感染1例，经脱水、降压、止血、抗炎、护胃及手术等积极处理后，治愈5例，好转2例，未愈3例，死亡2例。

2.护理与体会  脑出血行微创穿刺清除术后，均要求患者绝对卧床2周以上，躁动患者及时予以镇静及约束带约束。床头抬高20～3O°，减轻脑水肿。术后未清醒者，取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物及分泌物误吸。保持呼吸道通畅，及时抽吸呼吸道分泌物。减少搬动，避免不必要的活动，变化体位时动作应轻柔；及时更换床单被罩，保持皮肤干净整洁，易受压部位予以垫软枕或水囊，防止压疮形成；防止便秘等。除做好上述一般护理外，特别注意加强以下专业护理。

2.1生命体征监护  术后使用监护仪密切监测生命体征，观察病情变化，并做好记录。脉搏、呼吸的变化一般先于血压、意识的变化，颅压增高时脉搏和呼吸缓慢、血压增高，当患者意识障碍加重伴有“两慢一高”(呼吸慢、脉搏慢、血压高)为脑疝或再出血先兆，应及时通知医生处理。如术后早期出现高热提示中枢热，采用亚低温治疗仪降温或大血管处冰敷冷疗进行物理降温，以降低脑的氧耗量，如术后3d后出现高热伴白细胞升高，提示感染热，应针对性应用抗生素，本组患者术后常规使用抗生素预防感染，发生感染热5例，根据血培养、痰培养及药敏结果选用敏感抗生素后，患者感染情况均有控制。本组64例患者中，52例于术后1周内出现不同程度血压增高并得以控制。血压升高的水平与脑出血的出血量呈正相关，一般由颅内压增高引起，除正确应用脱水剂降低颅内压外，要注意避免一切可引起颅内压增高的因素，如情绪激动、精神紧张、剧烈活动、引流管阻塞、用力排便或剧烈咳嗽等，将血压控制在140～170/90～100 mmHg，防止血压过高诱发再出血，过低则大脑供血、供氧不足而导致脑水肿。

2.2意识状态及瞳孔观察  详细记录病人的意识状态、瞳孔大小及形状、对光反射等，结合生命体征监测，对术后颅内压增高、再出血、脑疝等情况的及时发现具有重大意义。意识障碍的程度通过观察患者的自发动作、语言反应、痛觉反应、生理反射等来判断。瞳孔大小及形状、对光反应变化，常提示病情变化，需及时告知医生，予以相应处理及抢救。本组中7例患者曾发生脑疝，及时发现病情变化并积极抢救后，病情均有不同程度控制。

2.3引流管护理

2.3.1引流期间护理  脑出血行微创穿刺引流清除术后的患者头部均留置引流管。保持引流管通畅，对减轻脑组织压迫和坏死，恢复脑功能有重要意义，应防止引流管堵塞、扭曲，引流不畅应及时予以再通术等处理。密切观察引流液的颜色、性状及引流量，准确记录，以供对比。如有新鲜血引出，应考虑有无再出血，及时通知医生，必要时做好开颅止血的准备。根据微创术式的不同，血肿引流时，引流袋高度应与头位在同一水平或低于头颅位置，利于血肿腔内残留积血流出；脑室引流时，引流袋挂于床头，引流管上端妥善固定于高于颅中心水平1O～15cm处，以保持正常脑脊液压力。定期或按需更换引流袋，严格消毒，避免感染；搬动患者头部时，为防引流管脱落和逆行感染，应妥善固定引流管并暂时夹闭；烦躁不安者约束上肢，以防止自行拔除引流管，必要时给予镇静；头痛、呕吐患者应结合引流液量、颜色、性状，适当调整高度等。

2.3.2拔管前后护理  引流术后密切观察病人病情，适时观察有无拔管指征，一般情况下，血肿引流2～3 d后发现无引出液，病情平稳，经CT复查，达到理想效果时考虑拔管；脑室引流，一般不超过7d，观察引流量逐渐减少、颜色变淡，可夹管观察1～2d，若患者无颅内压增高表现，复查CT无脑积水等征象可予以拔管。拔管后应严密观察有无再出血、脑脊液漏、穿刺口感染、颅内压增高、脑积水等情况发生，如出现病情变化，及时报告医生。

2.4并发症的防治

2.4.1再出血  继发性再出血使脑出血患者病情加重，甚至出现不可逆的脑疝、脑干功能衰竭，致残率和病死率极高。本组64例患者发生继发性再出血8例，经脱水、降压、止血、及时送手术行开颅血肿清除术等处理后，治愈1例，好转2例，未愈3例，死亡2例。护士应提高警惕，予以预防并及时识别再出血征兆，为患者的抢救治疗争取宝贵时间。如果出现抽吸、引流的血肿量超过经CT计算出的血量，引流管持续引流出新鲜不凝固血液，患者出现头痛、躁动、意识障碍加重、瞳孔不等大、对光反应消失、血压持续增高等现象，必须立刻告知医生处理。尽量避免一切可能引起再出血的危险因素，保持患者安静，绝对卧床，控制血压，癫痫发作时及时予以抗癫痫及镇静等处理；保持大便通畅，禁止用力排便。

2.4.2颅内感染  根据患者脑脊液检验结果，结合体温、血常规等进行判断，本组发生颅内感染1例，积极采取脑脊液置换术、脑脊液细菌培养及药敏试验、脑室内应用敏感抗生素及静脉用抗生素抗感染等措施治疗，病情无好转而放弃治疗出院。穿刺损伤可致局部头皮损伤、坏死，形成感染灶，出现局部红肿，出现分泌物等，需定期换药，保持伤口清洁、敷料干燥，更换敷料及引流袋时严格执行无菌操作，防止逆行感染。

2.4.3颅内积气  抽吸过多、引流过度、长时间低体位引流，大量脑脊液丢失，或操作不当，可致颅内积气，出现头痛、躁动，应在治疗过程中适时调整引流袋位置，出现低颅压症状时，及时纠正过度的低体位引流，并告知医生予以相应处理。本组患者发生一例颅内积气，经积极治疗后痊愈。

2.4.4消化道出血  治疗过程中，伴意识障碍患者予以留置胃管，鼻饲流质，观察病人的胃液及大便的颜色、性状变化，及时发现消化道出血情况。本组患者予以预防性应用护胃药物，防止消化道出血。本组中一例患者出现呕吐咖啡色液体，经积极止血治疗，出血停止，效果满意。

2.4.5泌尿系统感染定期清洁外阴，保持会阴部清洁；定期行膀胱冲洗、及时更换引流袋；夹闭尿管3～4h开放一次，锻炼膀胱功能；观察尿液颜色、性状，每3～4d予以查尿常规一次，尿液出现异常变化时，及时送检；可自行排尿者，及时拔除导尿管。根据患者的尿液检验结果，结合血常规等进行判断，本组患者中发生尿路感染一例，经积极抗炎治疗及精心护理，感染得到控制。

2.5康复治疗

2.5.1心理康复心理康复要贯穿始终，重视患者家属和亲友对患者的心理支持作用。从患者身心整