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高血压脑出血是临床常见急症之一，有很高致死率和致残率，随着人类寿命的延长，以及物质生活水平的提高，高血压脑出血发病率日益增高，并且发病年龄有逐渐下降的趋势，严重危害人们的身体健康，给社会和家庭带来沉重的负担。  肺部感染 颅内再出血是高血压脑出血微创手术后常见的并发症，多发生于手术后24小时内，可明显增加患者的病死率。国内报道颅内再出血与患者的凝血功能、出血病因、出血部位、血肿形状、脑中线移位、破入脑室、穿刺定位、首次抽吸量、手术时机有相关性, 其中凝血功能、血肿形状、手术时机与颅内再出血关系最为密切，与患者的年龄、性别、血肿量没有明显相关性。  患者长期高血压可造成脑内动脉硬化和玻璃样或纤维样变性，使血管壁弹性丧失，强度降低，形成局灶性缺血性坏死和许多粟粒状微型动脉瘤，而手术只能清除血肿，血管病变的因素并未解除，手术后各种因素作用于血管，从而引发颅内再出血。 颅内再出血的原因有：(1) 患者手术前伴有相关血液疾病或者存在有影响凝血机制的因素。(2) 发病至手术时间过短。(3) 小骨窗手术中血肿清除追求过于干净，新鲜创面出血不易彻底止血；手术中操作粗糙，未发现责任血管，或者对责任血管的烧灼不确切，盲目采用明胶海绵压迫或者生物胶止血。 (4) 穿刺过程中由于是盲穿，可能有新的脑组织和血管损伤；术中首次抽吸力量过大，血肿排空太多或速度太快，由于容积代偿作用，可致颅内再出血。(5) 术后血压过高，或者波动幅度过大。(6) 手术后冲洗血肿腔时应用尿激酶过早或量过大，导致局部凝血机制障碍引起出血。(7) 手术后拔除引流管过程中，其侧孔引起新的血管损伤。 我们可以采取的预防措施有：完善术前检查，对有严重肝功能凝血功能障碍者及时补充维生素K1，必要时加用新鲜血浆或者凝血因子成分输入；发病6 h内尽量避免使用甘露醇；小骨窗手术清除血肿时做到尽量不损伤血肿壁，避免形成新鲜创面，显微镜下电凝止血要充分可靠，以明胶海绵支撑血肿腔；依据CT准确定位血肿，避开血管丰富区穿刺，避免反复多次穿刺；术中应缓慢抽吸血肿，首次抽吸量不宜超过50%, 可用生理盐水“等量置换”抽吸出血肿；术后使血压逐步降至140~160/80~90 mmHg或维持于原血压的2/3左右，去除引起血压升高的危险因素，保持大小便通畅和情绪稳定，对烦躁者给予适当的镇静；手术后保持避免颅压过低，脑室外引流的高度距侧脑室平面的10~20cm为宜；手术后应用尿激酶冲洗血肿腔时不宜过早或量过大，应轻捻引流管慢慢拔除，注意不使侧孔损伤脑组织和血管。微创术后都留有连接血肿腔的引流管，术后发生颅内再出血，血液也可通过引流管排出体外，另外还可以通过引流管，以冰生理盐水加肾上腺素及凝血酶灌注血肿腔后，再开放引流，绝大多数都可有效止血。如果出血量大病情危重者，宜急诊行开颅清除血肿。 高血压脑出血患者颅内有血肿，多伴有颅内压增高，累及脑干及丘脑下部发生原发性或继发性损害，在应激状态下容易出现植物神经功能紊乱，交感神经及迷走神经出现兴奋，导致胃黏膜血管痉挛收缩，发生糜烂和出血；过度的交感反应致胃黏膜缺血后出现一个反跳的过度副交感神经兴奋，胃酸分泌增多，加重胃黏膜糜烂和出血。高血压出血的患者基础病较多，各项生理功能大多有所下降，胃黏膜往往为缺血缺氧状态，容易糜烂和出血，特别是发病前伴有糖尿病或胃肠功能差的患者。, 以上原因导致胃肠黏膜保护屏障受损，胃蛋白酶大量逆向渗入缺血缺氧的胃黏膜细胞引起应激性溃疡和出血性胃炎，出现消化道出血。 昏迷患者应及时留置胃管，严密观察胃液、呕吐物、大便颜色及性状。如果已经发生消化道出血，胃管内应用冰盐水和止血药物，静脉应用抑酸剂，对血容量不足的患者应该进行扩容，必要时进行输血。保守治疗无效时可行胃镜下止血，必要时行手术止血。 颅内积气术后较常见，国内报道发生率高低不同，从8.89%到60%不等。小骨窗开颅组开颅清除部分血肿后，脑内压力降低，脑组织塌陷，空气进入颅内，到达颅内高位，在关颅时虽然已经尽量注入生理盐水置换空气，但是很难完全排除。其他的原因考虑为：手术中抽吸血肿负压过大或抽吸过多，过度使用脱水剂，冲洗血肿时未注意排净管内或注射器内空气，致使气体被注入颅内。手术后长时间低位引流过度，注药以及更换引流袋时操作不慎致空气进入；患者手术后伴有意识障碍，导致引流管非计划性脱落等。 颅内积气应该以预防为主，主要措施有：清除血肿颅内减压后，关颅时调整患者头位, 使骨窗在最高点, 注入生理盐水尽量排除颅内空气；手术中抽吸血肿时不宜用力过猛，负压过大；冲洗血肿过程中注意排净管内或注射器内空气；不要过量使用脱水剂；手术后引流袋顶端要高出穿刺点10~15cm,，并观察引流量；注药以及更换引流袋时操作要规范；患者烦躁时要予以镇静，防止引流管非计划性脱落。 CT发现手术后颅内积气多出现在双侧侧脑室前脚，额部及血肿腔内，大多无明显症状, 可通过调整患者体位，使气体能从引流管引出，一般7~10d内自然吸收。症状重时应及时复查CT，了解颅内情况和积气部位和积气量，严重的颅内积气时，可于平卧时颅内气体的高位处钻孔穿刺抽气、引流。 术后继发颅内感染是神经外科常见的并发症，其发生率可达2%~4%。颅内感染的主要原因为：(1) 手术切口脑脊液漏。患者手术后血脑屏障被破坏。造成颅内和外界相通，引流管或者切口与脑室或者蛛网膜下腔相通, 脑脊液从切口溢出，脑脊液中缺少补体和抗体，没有吞噬细胞，高营养的脑脊液和脑内积血容易成为细菌和病毒的良好培养基；(2) 手术前准备不够充分，皮肤消毒不严格，器械污染，手术过程没有严格无菌操作。预防性抗生素使用的时机不恰当。(3) 非计划性拔管或者置管时间过长。有意识障碍的患者容易不自觉的拔管，引流管与外界相通，空气中的细菌直接种植以及其他部位的间接感染导致颅内感染的发生。引流管放置时间越长感染率越高。(4) 因为患者有意识障碍不配合，手术后切口换药，引流管更换以及注药时，容易致伤口以及物品污染。(5) 手术后患者病情重，合并症多，免疫力及抵抗力低下可增加颅内感染的机会。 针对颅内感染引起的原因，颅内感染的预防有：(1) 常规分层缝合切口, 引流管经头皮下潜行一段距离后另外戳孔引出，不直接从头皮切口引出，加压包扎伤口，可以有效减少了脑脊液的溢出；手术后伤口经常换药更换敷料，拔管后有渗漏时，可予加强缝合，减少切口周围潮湿现象，减少了细菌和病毒存在的培养基，截断了细菌和病毒进入颅内的路径，减少术后颅内感染的几率。 (2) 手术前做好各项准备工作，手术中严格无菌操作。(3) 手术后做好引流管的管理，不配合的患者予以镇静。伤口换药、引流管更换以及注药要严格无菌操作。综合多种因素来决定拔除引流管时间，并尽可能早拔管，脑室引流管也应尽早拔除，一般为3-5天，不超过一周。拔管前和拔管后常规使用脱水剂降低颅内压。(4) 手术后积极治疗患者的基础疾病，处理患者的各种合并症，予患者足够的营养，提高患者的免疫力。 如果明确有颅内感染，应该拔除原有的引流管，另外选择部位置管，根据药敏结果选用能透过血脑屏障的抗生素，尽早鞘内或脑室内注射抗生素，全身应用抗生素治疗要求用量足时间长。 脑出血累及下丘脑，使抗利尿激素分泌异常；患者因高颅压、频繁呕吐导致胃液的大量丢失；脑出血后导致血脑屏障开放, 影响中枢神经系统对水电解质、酸碱平衡的调控；手术后患者进食少, 静脉补充水、电解质不均衡；脱水剂及肾上腺皮质激素应导致排出电解质增加。以上因素导致水电解质平衡紊乱和酸碱失衡。 因此我们在临床上应鼓励患者早期进食或者予以鼻饲;定期复查电解质，掌握好静脉补充水、电解质的量，依据不同情况进行及时处理。 长期高血压患者，肾脏细小动脉硬化，容易致肾功能不全；脑出血后致交感神经兴奋，使肾脏血流减少；手术后使用脱水剂和补液量不足，造成血容量不足，使肾脏血流减少；大分子的甘露醇主要经肾脏代谢，不合理的应用易造成肾小管损伤；手术中以及手术后止血药物的使血液呈高凝状态。上述缺血和缺氧造成肾脏灌注不足，易导致急性肾小球、肾小管损伤。 高血压脑出血患者的肾脏损害以预防为主，脱水剂应小剂量、多次应用，注意监测患者的尿量，保证液体入量, 维持正常血容量，定期检查电解质，及时发现和纠正电解质紊乱。出现肾损伤时，停用肾毒性脱水药物甘露醇，改用其他脱水药物，例如甘油果糖或者白蛋白等，必要时使用血液净化或者透析治疗。 国内有报道微创颅内血肿清除术后泌尿系感染率为20.6%。高血压脑出血微创术后患者一般基础疾病较重，需要卧床时间较长，另外有不同程度的意识障碍，控制泌尿系的神经系统以及控制排尿的高级中枢调节失调，致尿失禁或者排尿困难，需要留置尿管时间较长；如果出现其他系统感染, 长期大剂量抗生素应用，容易引起菌群失调, 也容易引起泌尿系感染。处理上如果患者病情许可应鼓励其多饮水，清醒后应尽早拔除尿管；加强尿管护理，严格无菌操作；定期复查尿常规。如果出现感染迹象，给予抗泌尿系感染药物。 微创治疗高血压脑出血手术后并发症仍然有一定发生率， 影响疾病的预后，提示我们在临床要高度重视，提早预防，尽量减少并发症的发生，尽早发现和治疗并发症，促进患者的恢复。 |
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