大剂量甲氨蝶呤治疗急性淋巴细胞性白血病10例的护理体会

3.护理体会

3.1心理护理化疗前患者存在一些思想顾虑，怕化疗后效果不好或药物不良反应大，表现为情绪紧张、忧虑、不言不语、表情淡漠等。首先，要提高患者对白血病的认识水平，增强患者对疾病的治疗信心。由于文化素质、社会经验不同，患者对白血病的认识水平存在着明显差异，可以运用典型的病例、宣传材料、黑板报及电视等方式，向患者介绍其病因、发病机制及治疗方法，建立良好的护患关系，介绍新方法的科学性和可信性，使患者认识到白血病并不可怕，而且有相当一部分患者还是可以治愈的。再讲清化疗的目的、方法和减轻毒副作用的措施，从而取得其密切配合。指导患者家属，注意情绪控制。患者家属的情绪及护理，直接影响到患者的医治及康复，患者最需要的就是家属的同情、支持和家庭容忍。同时，教会家属学习观察病情的方法，使其在病情变化时心中有所准备。家属要给患者创造倾听、发泄的机会，一旦患者把积压在心头的负担和怨气倾泄出来，其紧张恐惧的情绪就会缓和，求生欲望就会增加。所以，护理人员应指导家属积极参与协助安排患者日常生活及治疗，使其以愉快的心情接受治疗。

3.2用药护理化疗前全面检查肝功能、肾功能、血象、电解质、心电图，观察有无感染病灶和出血现象。治疗前24 h开始“水化”、“碱化”至用药后3 d，要求尿量>3 000 mL，监测每次尿的pH 值，保持中性或偏碱(pH≥ 7.O)。在用药时，要做到“三准确”：①准确的给药量：准确测出体表面积，溶解抽取药物要干净，需在严格无菌操作下将每支药物溶解抽取2次，以确保实际用量。②准确的给药时间：包括应用甲氨蝶呤时间、解救开始及维持时间，甲氨蝶呤首先给1／3量静脉推注，以保持体内有效药物浓度，继之给予持续、均匀静脉滴注，方可发挥其最大杀伤效果。CF的应用时间亦是保证疗效的重要一环。如果应用过晚或维持时间短，则易出现严重的骨髓抑制和胃肠道反应及肝肾毒性反应。如应用过早或维持时间过长，则影响甲氨蝶呤疗效的发挥而降低抗肿瘤作用。③ 准确的护理工作：本疗法1次治疗要持续24 h以上，非一班一人能完成，要使护理工作有连续性，应有详细准确的护理记录，并一定要床头交接清楚用药名称、时间、浓度、剂量。

3.3全面观察防止不良反应本疗法的毒性反应按其发生的先后有消化道黏膜溃疡、皮肤损伤、肝肾损害及骨髓抑制等。在护理上，应按照各种毒性反应出现的时间规律在不同的阶段各有侧重地观察护理。

3.3.1消化道护理：HD-MTX治疗突出的不良反应是消化道黏膜炎，多数出现在用药2～3 d内，主要表现为不同程度的口腔黏膜溃疡、恶心呕吐、腹痛、腹泻等。此时，患者因疼痛不能很好地进食、进水，精神上易出现急躁情绪。消化道黏膜屏障功能的破坏又容易导致感染，出现败血症，故应给患者清淡易消化的高蛋白、高维生素饮食，以保证机体所需营养物，增强机体对化疗不良反应的耐受力。同时，避免摄入含酸性成分多的食物，因摄入含酸性成分多的食物，使尿液酸化，可引起肾中毒，这对于某些患者有致命的危险。化疗后涎腺分泌的质差和量少，口腔干燥及pH值降低，易发生口腔溃疡和感染。因此应保持口腔湿润和清洁，根据pH 值变化，采用2％硼酸或5 碳酸氢钠漱口，3 双氧水清洁口腔，每4～6 h 1次，口唇干燥可用凡士林涂抹。

如因口腔溃疡不进食者，饭前可用利多卡因漱口止痛，积极治疗和预防恶心、呕吐等胃肠道反应，化疗前给甲氧氯普胺、甲磺二氢麦角碱(舒脑宁)等有明显预防作用。如用药后反应严重，可针刺合谷、足三里、曲池等穴。

3.3.2骨髓抑制的护理：骨髓抑制是HD-MTX化疗中最常见和最严重的毒性表现，在2O次化疗中白细胞和血小板都不同程度的下降，多数在用药10 d左右开始下降。白细胞<3.0X 10。／L 18例次，占9O ；<2.0×10。／i 2例次，占lO 。血小板<100×10 ／L 15例次，占75 ；<5O×1O。／L 3例次；<35 X 10 ／L 2例次。经积极治疗，白细胞和血小板多在2～4周内逐渐恢复。因此，在骨髓抑制期间护理的重点是预防感染和出血合并症。

3.3.3预防感染：感染是白血病患者的主要并发症之一，尤其化疗患者，机体免疫功能受到进一步抑制，很容易感染。因此，着重做好隔离，室内用0.8 过氧乙酸空气喷雾，每日1次，0.2 过氧乙酸擦拭环境和地面2次，用紫外线照射患者所用物品每日2次，每早晚通风1次，保持室内空气清新，并注意调节室内温度、湿度，患者被服每周更换1次，工作人员加强无菌操作技术，做好家属的工作，尽量减少探视。患者也不宜整天躺在床上，应根据病情让患者在室内适当活动，以提高机体抵抗力。有高度感染危险和已出现感染的患者搬人小房间，减少交叉感染，进行保护性隔离，加强基础护理，每日测体温3次。当体温高于38.5℃时，立即抽血培养，给物理降温，慎用退热药，协助患者多喝水，以利毒素的排泄。在给患者降温退热时，要密切观察体温、脉搏、血压及皮肤颜色的变化，倾听患者的主诉，如咽痛、咳嗽、腹痛、尿频、尿痛等，及时发现可疑感染灶。对大剂量、长时间使用抗生素的患者，注意观察患者有无二重感染的可能，注意大便的次数、性质，以防发生伪膜性肠炎。

3.3.4 预防出血：血小板下降后，患者有隐性出血和显性出血的可能。隐性出血如表现为皮下出血，可见四肢和躯干有出血点，连成片时皮肤呈紫黑色，表现为内脏出血时，如消化道出血可见呕血、便血，脑蛛网膜下腔出血可使颅内压高而出现各种神经系统症状。显性出血可为鼻出血、牙龈出血、阴道出血、咯血等，患者可表现为倦怠、乏力、精神淡漠、食欲下降、反应迟钝等症状。指导患者适当休息，不做剧烈的活动，防止活动时因机体软弱无力而发生外伤及出血等意外。对有颅内出血和阴道出血倾向的患者要绝对卧床休息，注意皮肤、黏膜有无瘀斑，一旦发现及时汇报医生，同时记录瘀斑出现的部位、大小、数量。进行各种护理治疗操作时动作要轻柔，在肌肉注射、静脉注射后用干棉球压迫针眼至止血为止。临床上鼻出血较常见，应保持室内空气湿润，湿度保持在45 ～ 5O。患者感到鼻腔干燥时，给灭菌石蜡油或薄荷油滴鼻，指导患者切勿用手指挖鼻孔和过于挤鼻。当鼻腔有少量出血时，可让患者平卧，用手指压迫两侧鼻翼；用灭菌棉球或0.1肾上腺素、凝血酶棉球填塞，头部冷敷。如出血严重，尤其后鼻腔出血时，立即请耳鼻喉科医生进行填塞，准备好抢救止血用物和药品，必要时可多次、少量输新鲜血。

3.3.3 预防肝肾功能损害的护理：使用甲氨蝶呤后，绝大部分以原形由尿中排出。尿中出现的甲氨蝶呤代谢产物在酸性环境中极易出现沉淀或结晶。另一方面，大量白血病细胞被杀死、崩裂，产生大量酸性物质沉积。上述两种原因均可造成肾小管堵塞并致急性肾功能衰竭。一旦肾功能受损，势必延缓体内的甲氨蝶呤排泄，更加重骨髓抑制。因此，治疗前严格选择病例，排除肾功能不全者，治疗中认真做好“水化”及“碱化”，并严密观察尿量及性质，详细记录。

本组中无一例出现肾功能损害。于治疗后1周有5例次(占25%)出现一过性丙氨酸氨基转移酶升高，经保肝治疗3周后恢复正常。

3.3.4 定期复查血象：化疗后可引起造血功能障碍，即骨髓抑制，引起血象三系降低，要定期复查血象，如出现明显骨髓抑制，应及时防治感染并输注新鲜血，同时注意预防出血，尽量避免肌肉注射，拨针后压迫5～10 min，血小板<2O×1O。时要及时正确输注血小板，密切观察有无黏膜出血、血尿、黑便，各种操作动作轻柔，禁用牙签剔牙，预防牙龈出血，鼻腔出血给予盐酸肾上腺素棉球压迫，出血停止后3 d取出，如患者出现意识模糊、烦躁、喷射性呕吐，双侧瞳孔不等大时，提示有脑疝形成，立即协助医生做好抢救工作。

4.化疗间歇期出院指导

注意化疗后不良反应迟发反应；口腔溃疡、皮肤黏膜出血立即就诊。给予优质蛋白，高热量、高维生素、新鲜营养丰富、易消化饮食，禁食油炸、生硬、辛辣刺激性食物，多饮水，不去人群密集的公共场所；继续做好口腔、肛周皮肤护理。定期复查血常规、尿常规、外周血细胞学、肝功能全套，按时来院化疗。