低分子肝素联合静脉滴注丙种球蛋白治疗复发性流产孕妇护理

低分子肝素联合静脉滴注丙种球蛋白治疗复发性流产孕妇护理

【摘要】目的  观察低分子肝素联合静脉滴注丙种球蛋白治疗复发性流产的疗效。探讨  如何有效降低流产率的发生，提高临床治愈效果。方法选择在我院2006年8月至2008年8月期间135例诊断为复发性流产的孕妇进行低分子肝素联合静脉滴注丙种球蛋白治疗，观察治疗后的情况，同时加强对孕妇的监测，加强护理。结果  135例复发性流产孕妇能成功妊娠维持至足月或获得活产儿的有119例，成功率为88.1％。结论  低分子肝素联合静脉滴注丙种球蛋白治疗免疫性复发性流产成功率高，而且安全，为治疗复发性流产提供一种有效而又安全的治疗方法。

【关键词】低分子肝素；丙种球蛋白；复发性流产；疗效；护理

复发性流产(RSA)是指与同一配偶连续2次或以上自然流产者。复发性流产病因复杂，包括染色体、内分泌、解剖、感染、免疫等因素，近年来发生自身免疫异常(主要为抗磷脂抗体(ACA)阳性)与复发性自然流产密切相关。针对此类RSA，我院应用低分子肝素联合静脉滴注丙种球蛋白的治疗方案，取得了良好的临床疗效，在治疗的同时，加强对复发性流产孕妇的观察及护理就显得极为重要。现总结报告如下。

1.临床资料

1.1一般资料  选择2006年8月至2008年8月来我院治疗流产者135例，年龄22～38岁，平均28.3岁，且具备以下条件：①连续2次或以上复发性流产者，过去没有死胎、死产及活产史；② 夫妻双方染色体正常；③ 排除女性生殖道畸形或感染；④男方精液检查正常及抗精子抗体、支原体、衣原体均为阴性；@ACA阳性；⑥ 内分泌激素和优生筛查阴性；⑦ 无其他内科合并症。

1.2用药方法  从孕5周开始静脉滴注丙种球蛋白500mg／(kg·d)Qd，每周连续使用3 d，用至12～14周；皮下注射低分子肝素(速碧林，葛兰素史克有限公司，0.4 ml／支，含4100 IU)，剂量为0.4 ml，2次／d，治疗过程定期检测，如果胎儿生长发育良好，每3 d血HCG值近翻倍上升，孕酮值正常，B超检查提示胎儿发育与孕周相符，凝血纤溶指标检测项目恢复正常，即停药。停药后每月复查凝血纤溶指标，有异常重新用药。用药7 d以上有牙龈出血者，停药1—2 d后继续应用，同时给与常规保胎治疗。

2.结果

2.1疗效 以妊娠维持至足月或获得活产儿为治疗成功。在135例中有119例取得成功治疗，成功率为88.1％ 。

2.2不良反应在135例中，有3例出现过敏性皮疹，2例低热，2例牙龈出血，停药后3 d无作任何治疗症状自行缓解。

3.护理

3.1心理护理复发性流产的孕妇，往往有不止一次的流产史，她们的情绪十分低落，害怕发展成为难免流产，所以容易产生悲观、失助或孤独的心理。为此，医务人员在护理过程中要用亲切、友善、同情的态度对待孕妇，主动与孕妇交流、沟通，耐心细致地讲解病情，讲述成功安胎的病例，让孕妇产生信任感，并且增强信心，积极配合治疗，同时要制造优美舒适的环境，播放一些适宜的音乐，能起到身心调节的作用。

3.2专科护理

3.2.1观察阴道流血情况密切观察阴道流血的颜色、量。了解有无阴道排液和妊娠组织物排出。如果阴道流血多时，指导孕妇如何保留会阴垫，以便准确记录出血量。同时指导孕妇保持外阴部清洁，每天用流动水清洗外阴，勤换会阴垫，防止细菌滋生。

3.2.2注意腹痛情况早期腹痛不明显，多为腰酸、下腹部坠胀感；晚期则出现阵发性腹痛，为此应该指导孕妇学会对腹痛的观察以及重视孕妇的主诉，以正确反映病情，配合治疗。

3.2.3妊娠失败处理若阴道流血、腹痛等临床症状加重，同时B超提示胚胎发育不良，血HCG持续不升或下降，表明流产不可避免 。此时我们应该用诚恳的态度，明确的语言，耐心向孕妇及其家属说明结果及需要人工终止妊娠的必要性。同时对孕妇做好清宫的术前准备，介绍术前后的有关注意事项，使手术顺利进行。

3.3用药护理

3.3.1在使用免疫球蛋白的过程中，极个别会出现一过性头痛、心慌、恶心等不良反应，可能与输注速度过快有关。开始滴注速度为1.0 ml／min(约20~j／min)，持续15 min后患者无不良反应逐渐加快速度，最高速度不超过3.0 ml／min(约60~／min)。在输注过程中嘱患者多喝水，以降低血液黏度，减少不良反应。

3.3.2使用任何抗凝剂都会有出血的不良反应，在第一次注射肝素时要向患者交代注意事项，指导自我监测出血情况。为了保证药物的吸收和减少注射部位的不良反应，应采取正确的注射方法和注射部位。注射部位为左右腹壁的前外侧或后外侧皮下组织，有计划的左右交替。对长期使用肝素治疗者，可指导患者用新鲜的马铃薯片敷于注射部位，可以减轻注射部位的小血肿，保护注射部位，有利于药物的吸收。

3.4健康教育

3.4.1活动指导指导孕妇下床活动和休息的要诀。若出现腹痛、阴道流血等先兆流产症状，应以卧床休息为主，避免精神紧张。若流产症状消失数天后可适当下床活动，下床动作不要太急，尽量减少使用腹压。妊娠3个月后，可根据个人的条件和爱好，选择一些动作幅度较小的活动，如散步、产前体操和瑜伽等，避免剧烈的运动，一般以感到不劳累为宜。

3.4.2环境要求要保障孕妇能充分休息，就要造就一个良好的环境。病房应定期开窗通风，保持室内空气清新；严格执行探视制度，护士尽量将治疗集中进行，而且要做到“四轻”。

3.4.3饮食指导营养不良会容易导致流产，而营养过剩也会导致糖尿病、难产等并发症，所以应该搭配得当。注意补充蛋白质、维生素和矿物质；多喝水，避免泌尿道感染；多吃水果蔬菜，以保持大便通畅，避免因便秘而导致腹压过高容易引起流产。若出现便秘，可使用开塞露以助排便。

3.4.4性生活指导指导孕妇在孕早期及孕36周后避免性生活，其余孕期要节制性生活。因为孕早期胎儿发育时附着宫壁，发育尚未完善。若此时发生性行为，子宫将会因性器官高度兴奋而充血、收缩，容易导致流产和感染。除此之外，应避免阅读和观看一些与性刺激有关的刊物。

3.4.5孕期卫生指导嘱咐孕妇要注意孕期的卫生，尽量少去公共场所；衣裤要勤洗，特别注意外阴部的卫生，每天用流动水清洁2次；要穿上宽松的棉质衣服，注意保暖，避免着凉。远离猫、狗等宠物，因为宠物是弓形虫的主要宿主，若感染了弓形虫，弓形虫将会迅速进入宫内引起胎儿感染而导致畸形或先天缺陷。

3.4.6就诊指导孕16周开始按产科医生的安排定期回院进行产科检查，若出现异常的阴道流血、流液和腹痛，应马上回院就诊。

4.讨论

常规保胎采用绒毛膜促性腺激素、黄体酮治疗，这种传统的方法仅适用于黄体功能不全所致的先兆流产和复发性流产，而对于免疫所致的复发性流产治疗成功率低。近年来应用IVIG联合低分子肝素治疗抗磷脂抗体阳性的复发性流产患者。ACA导致流产的机制是①干扰胎盘合体滋养层形成；② 导致蜕膜血管病变；③ 血栓形成；④ 引起炎症反应。

IVIG治疗抗磷脂抗体阳性RSA患者的机理可能是：增加自身抗体的清除率，通过与B细胞的抗原受体结合以及调节受体减少抗磷脂抗体的产生，通过Fc受体的阻断剂减少抗体对血小板的结合和激活。低分子肝素发挥作用的机理尚未明确，可能与它的免疫抑制和免疫调节有关。它通过改善孕妇的血液高凝状态，降低了血液粘稠度及血管阻力，增加了胎盘血液供应，从根本上改变了宫内微循环，促进胚胎生长发育。低分子肝素不能通过胎盘，对胎儿安全，无致畸形作用。

因此，我们认为低分子肝素联合静脉滴注丙种球蛋白治疗免疫所致的复发性流产成功率高，而且安全，在应用药物治疗的同时加强监测和护理是最终取得安胎成功的关键。