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肺栓塞的治疗方法

2013-03-30  欣然书斋

(一)急性肺血栓栓塞的治疗:

1.一般处理:对高度疑诊或确诊PTE的病人,应进行严密的监护,监测呼吸?心率?血压?静脉压?心电图及血气的变化,对大面积PTE的病人可收入重症监护治疗病房(ICU);为防止栓子再次脱落,要求绝对卧床休息,保持大便通畅,避免用力;对有焦虑和惊恐症状的病人应予以安慰并可适当使用镇静剂;胸痛者可给予止痛剂如吗啡5~10mg皮下注射;为降低迷走神经兴奋性,防止肺血管和冠状动脉反射性痉挛,可静脉内注射阿托品0.5~1mg;对于发热?咳嗽等症状给予相应的对症治疗。

2.呼吸循环支持治疗:对有低氧血症的病人,采用经鼻导管和面罩吸氧?当合并严重的呼吸衰竭时,可使用经鼻(面)罩无创机械通气或经气管插管机械通气?应避免做气管切开,以免在抗凝或溶栓的过程中局部大量出血?应用机械通气中需注意尽量减少正压通气对循环的不利影响。

对于出现右心功能不全,心排血量下降,但血压尚正常的病人,可给予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺;若出现血压下降可增大剂量或使用其他血管加压药物,如间羟胺?肾上腺素等?对于液体负荷疗法需持审慎态度,因过大的液体负荷可能会加重右室扩张并进而影响心排出量,一般所给予负荷量限于500ml之内。

3.溶栓治疗:溶栓治疗可迅速溶解部分或全部血栓,恢复肺组织再灌注,减少肺动脉阻力,降低肺动脉压,改善右心室功能,减少严重PTE病人的病死率和复发率。

溶栓治疗主要适用于大面积PTE病例,即出现因栓塞所致休克和(或)低血压病例;对于次大面积PTE,即血压正常,但超声心动图显示右室运动功能减退或临床上出现右心功能不全表现的病例,若无禁忌证可以进行溶栓;对于血压和右室运动均正常的病例不推荐进行溶栓?溶栓的时间窗一般定为14d以内,溶栓治疗应高度个体化,其主要并发症为出血。

溶栓治疗的绝对禁忌证有:活动性出血;近期自发性颅内出血?相对禁忌证有:2周内的大手术?分娩?器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺;2个月内的缺血性中风;10d内的胃肠道出血;15d内的严重创伤;1个月内的神经外科或眼科手术;难以控制的重度高血压(收缩压>180mmHg,舒张压>110mmHg);近期曾行心肺复苏;血小板计数<100×109/L;妊娠;细菌性心内膜炎;严重肝?肾功能不全;糖尿病出血性视网膜病变;出血性病变等。

常用的溶栓药物有:

(1)尿激酶(UK)?负荷量4400IU/kg,静脉注射10min,随后以2200IU/(kg?h)持续静脉滴注12h;另可考虑2h溶栓方案:20000IU/kg持续静脉滴注2h。

(2)链激酶(SK)?负荷量250000IU,静脉注射30min,随后以100000IU/h持续静脉滴注24h?链激酶具有抗原性,用药前需肌内注射苯海拉明或地塞米松,以防止过敏反应。

(3)重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)?50~100mg持续静脉滴注2h。

使用UK?SK溶栓期间勿同用肝素?溶栓结束后,应每2~4h测定1次凝血酶原时间(PT)或活化部分凝血激酶时间(APTT),当其水平低于正常值的1/2时,即应开始规范的肝素治疗。

4.抗凝治疗:为PTE和DVT的基本治疗方法,可以有效地防止血栓再形成和复发。

目前临床上应用的抗凝药物主要有肝素?低分子肝素和华法林?临床上疑诊PTE时,即可安排使用肝素或低分子肝素进行有效的抗凝治疗?用药前测定基础APTT?PT及血常规(包括血小板计数?血红蛋白),注意是否存在抗凝的禁忌证?对于确诊的PTE病例大部分禁忌证属相对禁忌证。

(1)肝素?2000~5000IU或按80IU/(kg?h)静脉注射,继之以18IU/(kg?h)持续静脉滴注?第一个24h每4~6小时测定1次APTT,尽快使APTT达到并维持于正常值的1.5~2.5倍?肝素也可皮下注射方式给药,先给予静脉注射负荷量2000~5000IU,然后按250IU/kg剂量每12h皮下注射1次?调节注射剂量使注射后6~8h的APTT达到治疗水平?肝素可能会引起血小板减少症,使用3~5d必须复查血小板计数?若出现血小板迅速或持续降低达30%以上,或血小板计数<100×109/L,应停用肝素。

(2)低分子肝素(LMWH)?根据体重给药?不同低分子肝素的剂量不同,1~2回/天,皮下注射?一般不需监测APTT和调整剂量。

(3)华法林在肝素/低分子肝素?开始应用后的第一至第三天加用口服华法林3.0~5.0mg/天,与肝素/低分子肝素至少重复应用4~5天,当连续2d测定国际标准化比率(INR)达到2.5时,或PT延长1.5~2.5倍时,即可停止使用肝素/低分子肝素,单独口服华法林治疗?在达到治疗水平前,应根据每天测定的INR或PT调节华法林剂量?一般口服华法林的疗程至少为3~6个月。

5.肺动脉血栓摘除术:适用于大面积PTE;有溶栓禁忌证者;经溶栓和其他积极的内科治疗无效者,但其死亡率高达30%~40%。

6.经静脉导管碎解和抽吸血栓:用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓或球囊血管成型,同时还可进行局部小剂量溶栓。

7.静脉滤器:为防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉,可于下腔静脉安装滤器,上肢的深静脉血栓可应用上腔静脉滤器。

(二)慢性栓塞性肺动脉高压的治疗:

严重的栓塞性肺动脉高压病例,若阻塞部位处于手术可及的肺动脉近端,可考虑行肺动脉血栓内膜剥脱术,介入治疗球囊扩张肺动脉成形术?口服华法林可以防止肺动脉血栓再形成和抑制肺动脉高压进一步发展?反复下肢深静脉血栓脱落者,可放置下腔静脉滤器?使用血管扩张剂降低肺动脉压力,积极治疗心力衰竭

预防:

对存在发生DVT-PTE危险因素的病例,宜根据临床情况采用相应预防措施?①机械预防措施:加压弹力袜?间歇序贯充气泵和下腔静脉过滤器?②药物预防措施:小剂量肝素皮下注射?低分子肝素和华法林的应用。

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