断肢(指)再植围手术期的观察和护理

断肢(指)再植围手术期的观察和护理

【摘要】目的：总结断肢(指)再植手术前后的护理措施。方法：回顾性分析27例断肢(指)再植手术病人的病例资料。结果：经过精心护理本组断肢(指)再植手术病人断肢(指)成活率约达90％。结论：血管吻合技术虽然是再植成功--5否的关键之一，再植手术前后的观察和护理也是一个极其重要的环节之一，对提高断肢(指)成活率，减少术后并发症和术后康复起到了重要的促进作用。

【关键词】断肢(指)；圃手术期；观察和护理

对完全离断或不完全断离的肢体，采取清创、血管吻合、骨骼固定、肌腱和神经修复等一系列外科手术，将肢体再重新缝合回机体原位，加之术后各方面的综合处理，使其完全存活并最大程度的恢复功能，即称为断肢(指)再植。显微外科手术技术的提高使断肢(指)再植的成活率不断上升，而肢体成活的关键，不但依赖术者精湛熟练的手术技术，围手术期的观察和护理也至关重要。通过积极细致地观察和护理及时发现术后并发症如：血管痉挛、血栓形成、感染等先兆，并及时处理是肢体再植成功的重要保障。我院白2007年至201 1年共收治断肢(指)再植病人21例，经过合理精心护理和科学的功能锻炼，较好地改善了病人的生活质量，手术效果令人满意，现报道如下。

1.临床资料

本组病例27例，其中男2O例，女7例，年龄16～60岁，平均年龄40.1岁，其中前臂5例，下肢3例，断指l9例，其中成活24例，坏死3例，住院l1～128d，平均住院24.5d，全部病例均顺利出院。

2.护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理

断肢(指)再植患者多由于意外伤害所致，患者比较担心术后再植肢体能否成活，是否影响正常的功能、外观，如男性患者担心给工作带来影响、女性患者担心影响美观及带来生活的不便，还有的患者担心医疗费用太高无法负担，精神高度紧张，所以病人入院后首先要考虑病人的主观要求，医护人员应根据病人年龄、职业、生活需要，耐心地做好患者的思想工作，用恰当的语言与患者进行沟通，并向其介绍医院环境、床位医生和护士，详细说明手术的目的、效果以及麻醉方法，讲解同类病例术后功能恢复情况，取得患者的信任，消除患者对手术及预后的恐惧感，使患者建立起战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理。

2.1.2 术前准备

入院后安置病人卧床休息，抬高患肢，尽快了解外伤史、现场急救情况和离断肢体保存方法等，注意有无休克、颅脑、胸、腹部等重要脏器损伤，并将离断肢体送至手术室4℃ 冰箱保存。患肢予以加压止血或止血带止血，止血带止血时，每小时放松1次，每次1O～15min，并观察患者的生命体征的变化并记录；常规抽取血标本、留置导尿管等，遵医嘱输液、止血及全身支持治疗，必要时给予及时足量的输血输液，呼吸困难者给予吸氧；脱去或剪去创伤部位的衣服，局部清洁剃毛，减少感染机会，需植皮或皮瓣转移时，同时做好供皮部位的皮肤准备。断肢(指)再植术后患者应住专用病室，室内一切用品用84消毒液擦拭干净，紫外线空气消毒，铺好无菌床单，备好肢体支架、烤灯等。

2.1.3 断离肢体的保存

常温下肢(指)断离至重建血循环的时间，即热缺血时间，热缺血时间一般不超过6h，如气温低或经过冷藏，则相应延长时限。高位离体肢体在常温下如超过6hl~[1不宜再植。所以再植的时限与肢体损伤的程度、环境温度、断肢(指)保存方法等条件有关，若断肢(指)完全离断，应保持离断肢体干燥，切忌用任何液体浸泡，禁忌直接浸泡在冰块或冰水中，可用消毒的棉垫、纱布包裹，放入塑料袋，再放入加盖容器中，再将此容器放入另一大容器中，周围置冰块，以防冻伤，并尽量减少离断物的污染机会，同时通知手术室，并将断肢(指)送手术室冰箱保存。

对于不全离断，可用夹板固定，使不全离断肢(指)体和近端固定在一起，防止连接的组织牵拉，撕扯再受损伤，影响再植成活?。肢体离断后，组织进行无氧酵解，积存大量有毒物质，接通血管后回流至全身，可引起急性中毒，应迅速配合医生尽快做好术前准备，争取在断肢发生不可逆病理变化前进行手术。

2.2 术后护理

2.2.1 术后常规护理

术后病人应置于单人病室，以便于消毒隔离，防止交叉感染。术后要求室温处于22～25℃恒温，湿度60％左右，房间应定时通风消毒，紫外线照射每日2次，室内物品及地面定时用消毒液擦拭。控制探访人员，室内禁止吸烟。断肢(指)再植一般均采用硬膜外腔阻滞麻醉或臂丛神经阻滞麻醉，患者安返病房后，常规监测生命体征，并记录，发现异常及时汇报值班医师。

2.2.2 术后体位

病人术后应绝对卧床休息7～l0d，因体位改变可导致体内血压的改变，而吻合的血管对血压瞬间变化极为敏感，极易发生痉挛。患者取平卧位，禁止患侧卧位，以防止血管吻合处受压，影响患肢血管的血流速度。搬动病人、更换敷料及衣服时动作要轻柔，保持病人体位舒适，严防突然坐起。患肢功能位制动并抬高，可垫软枕，一般高于心脏水平l0～20cm，以促进静脉回流，减轻肢体肿胀。用敷料或石膏托妥善固定的患肢，包扎不宜过紧，指(趾)端暴露，覆盖无菌巾或纱布，以便观察血液循环，注意防止伤员入睡后移动肢体，防止吻合的血管因活动而受牵拉，使血流循环受阻。

2.2.3 局部保温

除要求室温处于22～25℃恒温外，术后患处局部保暖也很重要，为了保持局部温度可用60～100W烤灯照射，灯距为3O～50cm，并告知病人及家属不可自行调整距离以免引起灼伤，如温度过低使血管痉挛阻碍血液循环，过高~,lDn速组织耗氧代谢。使用烤灯一般需7～10d左右时间。夏季室温如高于30"C应停止照射。病情稳定后寒冷季节可戴特制棉布套保暖。

2.2.4 术后再植肢(指)血运观察 再植肢(指)体皮肤颜色应是红润而带微黄，指甲粉红色，皮肤表面有数量不等的皮纹，每个指肚丰满，有弹性。由于再植后血管危象多发生在术后24h及3～5d内[2]，因此，术后严密观察再植肢体的皮肤的颜色、皮温、指腹张力、指甲毛细血管充盈情况、针刺指端放血情况，术后2d内应每小时观察1次}如病情稳定，术后3～5d改为4h观察1次；术后5～7d可改为2～4次／d，并做好记录。如发现皮肤由红润变苍白、皮温降低、指腹塌陷，毛细血管充盈时间延长超过2s，动脉搏动减弱或消失，提示动脉痉挛或栓塞，即动脉危象。若皮色暗紫、皮温下降，指腹肿胀及毛细血管充盈时间缩短(1s)，动脉搏动存在提示回流受阻。若发现患肢(指)皮肤较健侧青紫，皮肤皱纹减少或消失，严重时逐渐出现皮下水泡，2～3d后就可能出现瘀血性坏死，此时要立即报告医生，同时抬高患侧高于心脏10cm，一般2h后症状就有减轻，若甲床末梢有轻微的暗色花纹或变成一片瘀血，应配合医生行“滴血法。

2.2.5 疼痛的护理

由于外伤和手术引起的组织创伤，患者都有疼痛的主诉，护理人员应经常巡视病房，查看疼痛是否是手术部位敷料或石膏包扎过紧、或局部肿胀所致，患肢保持舒适体位，避免受压，发现异常及时处理。同时要耐心做好患者心理护理，可采取分散注意力、缓解焦虑等方法减轻患者疼痛，必要时适当用止痛药以缓解疼痛，使患者较舒适地渡过术后疼痛期。

2.2.6 预防感染

保持患肢(指)伤口敷料干洁，渗血较多时及时在无菌操作下更换敷料。遵医嘱给患者输液、注射治疗，有静脉留置针者，告知患者穿刺部位保持清洁干燥，防止透明敷贴与皮肤粘接不牢，透明敷贴应视粘贴膜脱落及污染现象及时更换，操作时严格执行无菌操作原则。留置导尿者应在无菌操作下更换集尿袋，每日做会阴护理2次。保持床单位清洁干燥，发热患者保持衣被干浩，防止受凉感冒。

2.2.7 饮食指导

创伤及手术后需要大量的蛋白质促进伤Iq的愈合，要让患者了解肌体抵抗力的提高对断肢(指)再植成功的重要性，鼓励患者进高热量、高蛋白、高维生素饮食，如多吃鸡、鱼、肉、蛋及豆制品等高蛋白食物，注意补充维生素、铁、钙、纠正贫血，增强抵抗力，促进骨折愈合；嘱多饮水，另外还应多吃新鲜蔬菜水果，防止长期卧床者引起便秘和尿路感染的发生。禁烟酒及辛辣刺激性食物，预防血管痉挛发生。

2.2.8 术后功能锻炼

术后由于肢体疼痛病人不愿意主动锻炼，应首先向病人讲解功能锻炼的目的和意义，说明功能锻炼对术后康复、生活质量好坏的重要性，首先取得病人配合，让病人能克服心理上的困难，在医生的指导下，配合医生循序渐进地进行功能锻炼，尽可能达到预期的治疗目的、最大程度地提高病人的生活质量。如在锻炼过程中，出现肿胀，疼痛时，可减少或停止锻炼，抬高患肢，待肿胀缓解后再逐渐锻炼。

3.出院指导

3.1 继续功能锻炼在院内教会患者功能锻炼的方法，告知患者出院后可按在院内的练习方法继续锻炼，若出现水肿，疼痛，末梢皮肤颜色发紫时及时来院复查。

3.2 适当活动可从事日常家务及体力活动，散步等，因再植的神经暂不能支配末梢的肌肉和皮肤，防止烧伤或冻伤。

3.3 定期复查出院后1个月复查1次，4～6N待骨折愈合后，可拍x线片，决定适时拔除内固定。

4.结语

断肢(指)再植主要以显微外科为主，它使许多常规肉眼下无法进行的手术获得成功。随着科技水平的进步，对手术的预后提出了更高的要求，通过严密细致围手术期的观察和护理及时预防了术后并发症，提高了手术成功率和病人的生活质量。因此，围手术期的观察和护理对手术的预后同样起着重要的作用。